Exploración física en historia clínica: Descarga de formato
La exploración física es una parte esencial de la historia clínica. Permite al profesional de la salud registrar de forma sistemática los hallazgos observados durante la valoración de un paciente. Estos datos complementan los antecedentes y el motivo de consulta, y son determinantes para establecer un diagnóstico y un plan de manejo adecuado.
En esta página podrás descargar gratis el formato de exploración física en PDF y Word, además de conocer cuáles son sus apartados principales y cómo se integran en el expediente clínico en México.
Descarga directa del formato
Ponemos a tu disposición los modelos más utilizados:
Estos archivos son gratuitos, editables y pueden adaptarse a las necesidades de hospitales, clínicas o consultorios privados.
¿Qué es la exploración física?
La exploración física consiste en la valoración clínica realizada mediante técnicas como la inspección, palpación, percusión y auscultación. Su objetivo es identificar signos clínicos que, junto con la historia del padecimiento, permitan orientar un diagnóstico presuntivo.
En la historia clínica, este apartado documenta los hallazgos observados de manera estructurada y objetiva. No se incluyen interpretaciones personales ni suposiciones, únicamente lo registrado durante la valoración.
Apartados que debe incluir
Aunque el formato puede variar, lo más común es que se organice de la siguiente manera:
- Signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno.
- Exploración general: estado de conciencia, apariencia física, hidratación y nutrición.
- Cabeza y cuello: ojos, oídos, nariz, cavidad oral, faringe, tiroides y ganglios linfáticos.
- Tórax y pulmones: simetría, movimientos respiratorios, ruidos cardiacos y murmullo vesicular.
- Abdomen: inspección, palpación, percusión y auscultación de órganos abdominales.
- Extremidades: movilidad, fuerza muscular, reflejos y circulación.
- Sistema neurológico: sensibilidad, coordinación y tono muscular.
Cada sección debe registrarse con claridad, utilizando terminología médica estandarizada.
Importancia de la exploración física
El registro detallado de la exploración física cumple con varias funciones:
- Médica: permite detectar signos objetivos que orientan hacia un diagnóstico.
- Académica: constituye una práctica fundamental en la formación de estudiantes de medicina y enfermería.
- Legal: proporciona evidencia documental del acto médico realizado.
- Administrativa: forma parte obligatoria del expediente clínico en México.
De esta manera, la exploración física no solo respalda la atención inmediata, también garantiza continuidad y trazabilidad en la atención de cada paciente.
Normatividad en México
La NOM-004-SSA3-2012 establece que todo expediente clínico debe contener una exploración física completa. Los datos deben registrarse con fecha, hora y firma del profesional responsable.
La norma también reconoce la validez de los expedientes electrónicos, siempre que se aseguren mecanismos de confidencialidad y seguridad en el almacenamiento de la información.
Preguntas frecuentes
¿Dónde puedo descargar un formato de exploración física?
Aquí encontrarás versiones en PDF y Word, listas para imprimir o llenar digitalmente.
¿Qué diferencia hay entre anamnesis y exploración física?
La anamnesis corresponde a la entrevista clínica donde se obtienen los antecedentes y el padecimiento actual; la exploración física registra los hallazgos objetivos de la valoración.
¿Es obligatorio incluirla en todos los expedientes?
Sí, forma parte de la historia clínica básica y debe registrarse en cada primera consulta.
¿Puedo usar este formato en la universidad?
Sí, es ampliamente utilizado en prácticas académicas y hospitales escuela.
Importante
El material aquí presentado tiene fines educativos y administrativos. No sustituye la valoración ni el diagnóstico realizado por un profesional de la salud.