Historia clínica pediátrica: Formato para descargar
La diferencia entre una historia clínica pediátrica bien elaborada y una mediocre no está en la cantidad de campos — está en entender que el paciente pediátrico no se defiende solo. No puede describir sus síntomas con precisión, no sabe su historial médico y depende completamente de lo que sus padres recuerdan y del clínico que sabe qué preguntar.
Esta guía cubre las secciones exclusivas de la historia pediátrica, las tablas de hitos del desarrollo con semáforo de alerta, el esquema de vacunación vigente 2025, y la calculadora de IMC e indicadores de crecimiento.
- Antecedentes perinatales completos (prenatal, perinatal, neonatal)
- Tabla de desarrollo psicomotor por etapas con instrucciones
- Esquema de vacunación con casillas de registro por dosis
- Somatometría con cálculo de percentil orientativo
- Consentimiento informado adaptado para menores
¿En qué se diferencia la historia clínica pediátrica de la del adulto?
No es solo una historia clínica "más pequeña". Las diferencias son estructurales:
- El paciente es el informante principal
- No hay sección de desarrollo psicomotor
- No incluye antecedentes perinatales
- Vacunación es antecedente menor
- Somatometría: peso, talla, IMC estático
- Conservación: 5 años desde última consulta
- Consentimiento: firma el propio paciente
- El informante es padre, madre o tutor
- Desarrollo psicomotor es sección central
- Antecedentes perinatales son obligatorios
- Esquema de vacunación es sección propia
- Somatometría con percentiles OMS/CDC
- Conservación: hasta mayoría de edad + 5 años
- Consentimiento: firma padre/madre/tutor legal
Una implicación legal importante: cuando los padres están separados o divorciados, el expediente debe documentar quién tiene la patria potestad o custodia legal del menor y quién está autorizado a dar consentimiento para procedimientos. Esta información puede ser determinante ante una queja.
Las secciones exclusivas de la historia clínica pediátrica
Se interroga sobre el embarazo específico del que nació el paciente, no de todos los embarazos de la madre. Incluye: número de gestación (G), partos previos (P), abortos (A), cesáreas (C). Control prenatal: ¿sí o no?, ¿desde qué semana?, ¿por quién?
Semanas de gestación al momento del nacimiento. Complicaciones durante el embarazo: hipertensión gestacional, diabetes gestacional, infecciones (TORCH: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes), amenaza de aborto, traumatismos, uso de medicamentos o sustancias.
Tipo de parto: eutócico (vaginal espontáneo), distócico (con fórceps, vacuum, cesárea). Dónde ocurrió: hospital, clínica, domicilio. Semanas de gestación al nacer: prematuro (<37 SDG), término (37-42 SDG), postérmino (>42 SDG).
Calificación Apgar: al minuto y a los 5 minutos. Apgar ≥7 indica adaptación adecuada; 4-6 depresión moderada; <4 depresión severa. Calificación Silverman-Andersen si hubo dificultad respiratoria. Peso al nacer, talla y perímetro cefálico. ¿Lloró al nacer? ¿Requirió maniobras de reanimación? ¿Administración de oxígeno, ventilación asistida, medicamentos?
¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado el recién nacido? ¿En unidad de cuidados neonatales (UCIN)? Ictericia neonatal: ¿fototerapia?, ¿transfusión? Infecciones neonatales. Tamiz neonatal: ¿se realizó?, ¿resultados? — en México el tamiz metabólico ampliado detecta hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria y otras condiciones tratables.
Lactancia materna: ¿exclusiva?, ¿hasta qué edad?, ¿por qué se suspendió? La OMS recomienda lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses y complementaria hasta los 2 años. Fórmula: tipo, concentración, preparación correcta. Ablactación: ¿a qué edad se inició?, ¿qué alimentos primero?, ¿reacciones adversas?
Para niños mayores: dieta actual, horarios de comida, alimentos que rechaza, consumo de azúcares y ultraprocesados.
Se evalúa en 4 áreas: motor grueso (control de cabeza, sedestación, marcha), motor fino (pinza, manipulación de objetos), lenguaje (balbuceo, primeras palabras, frases) y área social-adaptativa (sonrisa social, juego, interacción con pares).
No se evalúa en términos de si el niño "ya hace X" o "no lo hace" — se evalúa en relación a la edad esperada. Un niño que camina a los 18 meses está dentro del rango normal. Uno que no camina a los 18 meses requiere evaluación. La tabla de hitos más abajo muestra los rangos con semáforo de alerta.
Tabla de hitos del desarrollo psicomotor con semáforo de alerta
Basada en los hitos de la Academia Americana de Pediatría (AAP 2022) y los parámetros utilizados en México por la Sociedad Mexicana de Pediatría. Interpreta el semáforo así: Verde = hito presente en ese rango, Amarillo = evaluar, posible variante normal, Rojo = señal de alerta, derivar a neuropediatría.
| Hito | Rango normal | Alerta si no lo logra a | Señal |
|---|---|---|---|
| Control cefálico | 2–4 meses | 4 meses | Rojo |
| Volteo (boca abajo ↔ boca arriba) | 4–6 meses | 6 meses | Amarillo |
| Sedestación sin apoyo | 6–9 meses | 9 meses | Rojo |
| Gateo | 7–10 meses | No es obligatorio — algunos niños no gatean | Verde |
| Bipedestación con apoyo | 8–10 meses | 12 meses | Amarillo |
| Marcha independiente | 10–15 meses | 18 meses | Rojo |
| Subir escaleras alternando pies | 24–30 meses | 36 meses | Amarillo |
| Saltar en dos pies | 24–30 meses | 30 meses | Amarillo |
| Pedalear triciclo | 3 años | 3.5 años | Verde |
| Hito | Rango normal | Alerta si no lo logra a | Señal |
|---|---|---|---|
| Vocalizaciones / arrullos | 2 meses | 3 meses | Rojo |
| Balbuceo con consonantes (ba, ma, da) | 6–9 meses | 9 meses | Rojo |
| Primera palabra con significado | 10–14 meses | 16 meses | Rojo |
| 2 palabras diferentes espontáneas | 12–15 meses | 16 meses | Rojo |
| Frases de 2 palabras | 18–24 meses | 24 meses | Rojo |
| Frases de 3 palabras | 24–36 meses | 36 meses | Amarillo |
| Lenguaje comprensible para extraños (75%) | 3 años | 3.5 años | Amarillo |
| Cuenta una historia con principio y fin | 4–5 años | 5 años | Verde |
| Hito | Rango normal | Alerta si no lo logra a | Señal |
|---|---|---|---|
| Sonrisa social (respuesta a rostro) | 6–8 semanas | 3 meses | Rojo |
| Seguimiento visual a 180° | 3 meses | 3 meses | Rojo |
| Pinza palmar (agarra objeto) | 4–6 meses | 6 meses | Amarillo |
| Pinza fina (pulgar-índice) | 8–10 meses | 12 meses | Rojo |
| Señalar con índice para pedir | 12 meses | 14 meses | Rojo |
| Juego simbólico (alimentar muñeco) | 12–18 meses | 18 meses | Rojo |
| Garabatear con crayón | 15–18 meses | 24 meses | Verde |
| Dibujar círculo | 3 años | 3.5 años | Verde |
| Juego cooperativo con otros niños | 3–4 años | 4 años | Amarillo |
Señales de alerta en lenguaje que nunca se deben ignorar: pérdida de habilidades ya adquiridas (regresión) en cualquier área, ausencia de contacto visual a los 3 meses, no responder a su nombre a los 12 meses, y ausencia de señalamiento con el índice a los 14 meses son señales de alerta de trastorno del espectro autista (TEA) que requieren evaluación especializada urgente.
Calculadora de indicadores de crecimiento
Indicadores de somatometría pediátrica
Calcula el IMC y estima la clasificación según los estándares OMS para menores de 19 años. No reemplaza las curvas de percentiles completas — es una referencia rápida para la consulta.
Esquema de vacunación vigente en México — 2025
Basado en el Esquema de Vacunación de la Cartilla Nacional de Salud 2025 del CENSIA (Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia). Registrar en la historia clínica si cada vacuna está aplicada, pendiente o con esquema alternativo.
| Edad de aplicación | Vacuna | Vía | ¿Incluida en esquema SEP/IMSS? |
|---|---|---|---|
| Al nacer | BCG (tuberculosis) · Hepatitis B (1ª dosis) | Intradérmica / IM | ✓ Sí |
| 2 meses | Pentavalente acelular (DPaT+Hib+HB) · Neumocócica conjugada 13v (1ª) · Rotavirus (1ª) | IM / Oral | ✓ Sí |
| 4 meses | Pentavalente acelular (2ª) · Neumocócica (2ª) · Rotavirus (2ª) | IM / Oral | ✓ Sí |
| 6 meses | Pentavalente acelular (3ª) · Neumocócica (3ª) · Influenza (1ª dosis) | IM | ✓ Sí |
| 7 meses | Influenza (2ª dosis — solo primer año) | IM | ✓ Sí |
| 12 meses | SRP (sarampión-rubéola-parotiditis) · Neumocócica refuerzo | SC / IM | ✓ Sí |
| 18 meses | Pentavalente refuerzo · Hepatitis A (1ª) | IM / SC | ✓ Sí |
| 2 años | Hepatitis A (2ª) · Influenza (anual) | SC / IM | ✓ Sí |
| 4 años | DPT refuerzo · SRP (2ª dosis) · Influenza (anual) | IM / SC | ✓ Sí |
| 11–12 años | VPH (virus del papiloma humano) — niñas y niños · Tdap refuerzo | IM | ✓ Sí |
| Anual (6m en adelante) | Influenza estacional | IM | ✓ Sí |
Cómo registrar el esquema en el expediente: no basta con "esquema completo". La historia clínica pediátrica debe registrar qué vacunas se han aplicado, en qué fecha, y cuáles están pendientes. En consulta privada, el pediatra debe revisar la Cartilla Nacional de Vacunación en cada consulta y documentar su estado.
Somatometría pediátrica: más allá del peso y la talla
En pediatría, los datos antropométricos no se interpretan solos — se interpretan en relación a la edad y al sexo usando percentiles. Estos son los indicadores que deben registrarse en cada consulta:
| Indicador | Qué mide | Cuándo es clave | Referencia |
|---|---|---|---|
| Peso para edad | Estado nutricional global | 0–5 años | OMS 2006 |
| Talla para edad | Crecimiento lineal / desnutrición crónica | Cualquier edad | OMS 2006 / CDC 2000 |
| IMC para edad | Obesidad y delgadez relativa | 2 años en adelante | OMS 2007 |
| Perímetro cefálico | Crecimiento cerebral | 0–2 años (crítico) | OMS 2006 |
| Perímetro braquial | Desnutrición aguda grave | 6–59 meses en zonas de riesgo | OMS — MUAC |
| Relación peso/talla | Estado nutricional actual | 0–5 años (complementa peso/edad) | OMS 2006 |
El perímetro cefálico es el indicador más ignorado en consulta privada — y es el más importante en los primeros 2 años de vida. Macrocefalia progresiva puede indicar hidrocefalia; microcefalia puede señalar afección del SNC. No medirlo en cada consulta de los primeros 2 años es una omisión clínica real.
Consentimiento informado en el paciente pediátrico: quién firma y cuándo
El consentimiento en menores de edad tiene reglas distintas a las del adulto. Estas son las situaciones más frecuentes:
| Situación | ¿Quién puede firmar? | Documentación necesaria |
|---|---|---|
| Padres casados o en unión libre | Cualquiera de los dos padres | Identificación del padre/madre |
| Padres divorciados / separados | El que tiene custodia legal | Documento de custodia o acuerdo notarial |
| Menor que vive con abuelos o tíos | Solo si tienen tutela legal otorgada | Documento de tutela legal |
| Menor solo en urgencias | Médico puede actuar sin consentimiento por urgencia vital | Documentar en el expediente la imposibilidad de obtener consentimiento previo |
| Adolescente 15–17 años | Requiere consentimiento del tutor; se recomienda también el asentimiento del menor | Firma de tutor + anotación del asentimiento del adolescente |
Directorio — Servicios de salud pediátrica por ciudad en México
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