Historia clínica dermatológica: formato y ejemplo PDF
La diferencia entre una historia clínica dermatológica bien elaborada y una deficiente no está en los datos del paciente — está en la precisión con que se describe la lesión. "Mancha roja en la cara" y "mácula eritematosa de 2 cm de diámetro, bordes irregulares, distribución fotodistribuida, simétrica, sin descamación" describen el mismo hallazgo con una precisión diagnóstica completamente diferente. Esta guía te da las herramientas para documentar con ese nivel de precisión.
Por qué la historia clínica dermatológica es diferente a las demás especialidades
En medicina interna, el interrogatorio precede a la exploración. En dermatología, ocurre al revés. Esta diferencia no es una preferencia de estilo — tiene una razón clínica sólida: el médico que interroga primero se ve influenciado inconscientemente por lo que el paciente le describe, y puede "ver" lo que espera encontrar en lugar de lo que realmente hay. La inspección sin sesgo previo es más honesta clínicamente.
La secuencia dermatológica correcta es: (1) inspección general de toda la piel desde que el paciente entra, (2) descripción topográfica y morfológica de las lesiones, (3) interrogatorio orientado por los hallazgos de la exploración, y finalmente (4) integración diagnóstica.
Secciones exclusivas de la historia clínica dermatológica
La topografía describe la distribución de las lesiones en la superficie corporal. Incluye cuatro elementos que deben documentarse siempre:
- Extensión: localizada (en una sola región), diseminada (en varias regiones no contiguas) o generalizada (>90% de la superficie cutánea).
- Segmento afectado: cabeza y cuello, tronco anterior, tronco posterior, extremidades superiores, extremidades inferiores, área genital, mucosas.
- Predominio: zonas expuestas al sol (cara, V del escote, dorso de manos), zonas cubiertas (tronco, muslos), pliegues (axilas, ingles, submamario), mucosas.
- Simetría: simétrica (respecto a la línea media anatómica) o asimétrica. La simetría orienta hacia causas sistémicas; la asimetría sugiere causa local o contacto.
La morfología identifica el tipo de lesión elemental presente. Una dermatosis puede ser monomorfa (un solo tipo de lesión) o polimorfa (varios tipos coexistentes). La descripción debe incluir:
- Tipo de lesión primaria (ver tabla abajo)
- Número: única, escasas, múltiples
- Tamaño: en mm o cm, comparación con objeto conocido
- Forma: redondeada, ovalada, anular, arciforme, lineal, irregular, policiclica
- Límites: bien o mal definidos
- Color: eritematoso, violáceo, pardusco, blanquecino, negro
- Superficie: lisa, escamosa, verrugosa, costrosa, ulcerada
- Disposición: agrupadas (herpetiforme, lineal, anular) o diseminadas
Los antecedentes de exposición solar son datos únicos de la historia dermatológica. Incluyen: tiempo de exposición solar habitual (horas/día, días/semana), uso de protector solar (FPS, frecuencia de reaplicación, años de uso), antecedente de quemaduras solares graves antes de los 18 años, y actividades de alto riesgo (trabajo al aire libre, deportes acuáticos, cabinas de bronceado artificial).
El fototipo de Fitzpatrick es la clasificación estándar de la reactividad cutánea a la radiación ultravioleta. Se determina por el color basal de la piel, cabello y ojos, y la respuesta al sol. Su registro es fundamental en cualquier paciente con lesiones fotodistribuidas o antecedente de exposición solar crónica.
Además de los antecedentes patológicos habituales, la historia dermatológica requiere interrogar específicamente sobre:
- Enfermedades cutáneas previas y tratamientos recibidos (incluyendo corticoides tópicos y sistémicos)
- Alergias de contacto conocidas — níquel, fragancias, conservantes, látex, plantas
- Cosméticos, cremas y productos de uso habitual en piel y cabello
- Ocupación y exposición a sustancias químicas o irritantes
- Antecedentes familiares de psoriasis, atopia (asma + rinitis + dermatitis), melanoma, cáncer de piel
- Medicamentos actuales — muchos fármacos tienen reacciones cutáneas: AINES, antibióticos, antiepilépticos, antihipertensivos
- Cambios recientes en detergentes, jabones, ropa (fibras sintéticas), plantas en casa
La exploración dermatológica no termina con las lesiones de la piel — los anexos cutáneos pueden revelar información diagnóstica crítica:
Pelo y cuero cabelludo: patrón de pérdida (difusa, en placas, androgenética), fragilidad, cambios de textura. La alopecia areata (placas redondeadas sin cicatriz), la alopecia androgenética (patrón Hamilton en hombres, Ludwig en mujeres) y la alopecia cicatrizal tienen mecanismos y manejos completamente distintos.
Uñas: pitting (depresiones puntiformes — psoriasis), onicólisis (separación del lecho), leuconiquia, melanoniquia, coiloniquia. Las uñas son frecuentemente el primer signo de psoriasis, liquen plano y onicomicosis.
Mucosas: mucosa oral, genital y ocular pueden estar afectadas en enfermedades ampollosas, liquen plano erosivo, sífilis, síndrome de Stevens-Johnson y lupus eritematoso.
Lesiones elementales — la base del diagnóstico dermatológico
Identificar correctamente el tipo de lesión elemental es el primer paso diagnóstico en dermatología. Cada lesión tiene características físicas específicas que la definen — no es cuestión de semántica sino de precisión clínica.
Lesiones primarias — las que aparecen de novo sobre piel sana
Clasificación de Fitzpatrick — fototipo de piel
La escala de Fitzpatrick clasifica la reactividad de la piel a la radiación UV en 6 fototipos. Es dato obligatorio en cualquier historia dermatológica, especialmente en pacientes con exposición solar crónica, lesiones pigmentadas o indicación de tratamiento con radiación UV.
Importante: el fototipo más bajo no garantiza ausencia de cáncer de piel. El melanoma acral lentiginoso — el tipo más frecuente en población de piel oscura — se presenta en palmas, plantas y región subungueal, no en zonas de exposición solar. El fototipo oscuro sí reduce el riesgo de carcinoma basocelular y espinocelular inducidos por UV, pero no elimina el riesgo de melanoma.
Calculadora de fotoprotección y riesgo de exposición solar
Estimación de riesgo actinico y recomendación de FPS
Orientativo — no reemplaza la evaluación dermatológica individual.
Criterios ABCDE para la evaluación de lesiones pigmentadas
La regla ABCDE es el estándar clínico para evaluar si una lesión pigmentada (lunar, nevus) requiere biopsia o derivación urgente a dermatología. Se aplica a cualquier lesión cutánea pigmentada en cualquier paciente.
Un criterio positivo justifica derivación a dermatología. Dos o más criterios positivos requieren evaluación urgente. El criterio E (evolución) es el más importante — cualquier lunar que el paciente describe como "diferente de antes" merece evaluación especializada independientemente de los demás criterios.
Fórmula para documentar lesiones cutáneas en el expediente
La descripción morfológica estándar en dermatología sigue una fórmula de 9 elementos que asegura que otro médico pueda reconstruir mentalmente la lesión sin haberla visto:
| # | Elemento | Cómo describirlo | Ejemplo |
|---|---|---|---|
| 1 | Topografía | Localizada / diseminada / generalizada + segmento afectado | "Localizada en cara, predominio mejillas y nariz" |
| 2 | Simetría | Simétrica o asimétrica respecto a línea media | "Bilateral y simétrica" |
| 3 | Tipo de lesión | Lesión elemental según clasificación | "Caracterizada por máculas" |
| 4 | Número | Única, escasas, múltiples, incontables | "Múltiples" |
| 5 | Tamaño | Dimensiones en mm o cm | "De 3 a 15 mm de diámetro" |
| 6 | Forma | Redondeada, ovalada, irregular, anular, policíclica | "De forma irregular" |
| 7 | Color | Color específico y variaciones dentro de la lesión | "Eritematosas con hiperpigmentación central pardusca" |
| 8 | Límites | Bien o mal definidos | "Con límites bien definidos" |
| 9 | Superficie y evolución | Lisa, escamosa, costrosa; aguda/crónica | "Sin escamas. Evolución de 3 meses" |
Ejemplo de descripción completa: "Dermatosis localizada en cara, bilateral y simétrica, que afecta mejillas y nariz en distribución fotodistribuida. Caracterizada por máculas eritematosas múltiples de 3 a 20 mm de diámetro, forma irregular, color eritematoso homogéneo, límites bien definidos, sin escamas ni costras. Evolución de 3 meses con exacerbación estival."
Antecedentes relevantes en la historia dermatológica — interrogatorio orientado
Una vez completada la descripción morfológica, el interrogatorio debe orientarse a confirmar o descartar las hipótesis diagnósticas generadas por la inspección. Los antecedentes más relevantes en dermatología son:
| Antecedente | Por qué importa | Condiciones que orienta |
|---|---|---|
| Atopia personal o familiar | La tríada atópica (asma + rinitis + dermatitis atópica) tiene fuerte componente genético | Dermatitis atópica, urticaria crónica, dermatitis de contacto |
| Medicamentos recientes | Más de 100 fármacos tienen reacciones cutáneas conocidas | Exantema medicamentoso, urticaria, fotosensibilidad, penfigoide inducido por fármacos |
| Enfermedades sistémicas | Muchas dermatosis son manifestaciones cutáneas de enfermedades internas | Psoriasis + artritis psoriásica, DM + necrobiosis lipoídica, lupus, sarcoidosis |
| Viajes recientes | Enfermedades tropicales con manifestaciones cutáneas | Leishmaniasis, miasis, larva migrans, dengue |
| Contacto con animales | Zoonosis con manifestaciones cutáneas | Tiña, sarna, esporotricosis, erisipeloide |
| Exposición ocupacional | Dermatitis de contacto irritativa y alérgica de origen laboral | Dermatitis de manos en trabajadores de salud, construcción, cocina |
| Inmunosupresión | Pacientes con HIV, trasplantados o en quimioterapia tienen dermatosis oportunistas | Herpes zóster atípico, molluscum extenso, criptococosis cutánea |
Preguntas frecuentes
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