Epicrisis — Nota de Egreso: Guía de Elementos NOM-004 y Ejemplos
La nota de egreso es el documento más descuidado en los hospitales privados de México — y el que más frecuentemente es solicitado en quejas ante CONAMED. Cuando un paciente es dado de alta sin una nota de egreso completa y tiene un evento adverso días después relacionado con su hospitalización, el expediente queda sin el cierre que documenta en qué condiciones salió, qué se le dijo y qué se le indicó.
Epicrisis vs nota de egreso vs resumen clínico — las tres confusiones frecuentes
- Término usado en literatura europea y latinoamericana
- Resume toda la estancia hospitalaria
- Incluye cronología de la atención
- Se entrega al paciente o al médico receptor
- Orientada al médico que recibirá al paciente
- Término oficial en México según NOM-004
- Cierra formalmente la hospitalización en el expediente
- Elemento obligatorio del expediente clínico
- Permanece en el expediente del establecimiento
- Orientada al expediente legal del establecimiento
En la práctica mexicana se usan de forma intercambiable. Lo que exige la NOM-004 es que exista la nota de egreso con los elementos del numeral 8.9. Si además se le llama epicrisis o si se entrega una copia al paciente es decisión del establecimiento, pero el documento base es el mismo.
El resumen clínico es diferente — la NOM-004 lo define en el numeral 6.4.3 como un documento separado que contiene los aspectos relevantes de la atención. Puede elaborarse en cualquier momento (no solo al egreso) y se usa principalmente para referencias, interconsultas o cuando el paciente pide un resumen de su historial.
Los 6 tipos de egreso hospitalario y su documentación específica
El tipo de egreso determina qué elementos adicionales debe contener la nota y qué otros documentos se generan junto con ella:
- Nota de egreso estándar
- Diagnóstico final con CIE
- Indicaciones de seguimiento
- Medicamentos al egreso con dosis
- Fecha de próxima consulta
- Signos de alarma para regresar
- Nota de egreso + hoja de egreso voluntario
- Firma del paciente o familiar en la hoja de egreso voluntario
- Documentar que se le informaron los riesgos
- Médico que otorga la responsiva (si la hay)
- Releva de responsabilidad al médico y al establecimiento (Art. 79 RLGS)
- Nota de egreso + nota de referencia/traslado
- Resumen clínico para el establecimiento receptor
- Copia de estudios relevantes adjunta
- Condición clínica al momento del traslado
- Medicamentos en curso con dosis
- Nota de egreso documentando que fue fuga
- Hora y circunstancias en que se detectó
- Estado clínico en la última evaluación
- Acciones tomadas (búsqueda, notificación a familiares)
- Notificación al ministerio público si es menor de edad
- Nota de egreso + nota de defunción
- Causa de muerte inmediata, intermedia y básica
- Certificado de defunción (elaborado por médico certificado)
- Si hubo procedimiento médico relacionado: documentación detallada
- Notificación a autoridades si aplica (muerte violenta, accidente)
- Nota de egreso estándar
- Explicación clara del pronóstico
- Plan de cuidados paliativos o domiciliarios
- Recursos de apoyo indicados
- Consentimiento informado actualizado si hay cambio de objetivos de tratamiento
Elementos obligatorios de la nota de egreso según NOM-004 (numeral 8.9)
| # | Elemento | Descripción | Error frecuente |
|---|---|---|---|
| 1 | Fecha y hora de egreso | Exactas — no "tarde del jueves" | Omitir la hora — dato crítico en urgencias y para cálculo de estancia |
| 2 | Motivo del egreso | Alta por mejoría / traslado / voluntario / defunción / fuga / máximo beneficio | No especificar el motivo — "se da de alta" sin tipo de egreso |
| 3 | Diagnóstico final | Diagnóstico principal con código CIE + diagnósticos secundarios relevantes | Solo diagnóstico de ingreso sin actualización — puede haber cambiado durante la hospitalización |
| 4 | Resumen de la evolución | Cronología breve del curso clínico durante la hospitalización | Demasiado escueto — "evolución favorable" sin datos |
| 5 | Estado del paciente al egreso | Condición clínica actual: signos vitales, estado de conciencia, movilidad | Omitido frecuentemente — es el dato que liga el estado al salir con posibles eventos posteriores |
| 6 | Pronóstico | Favorable / reservado / grave — con justificación mínima | Omitido o vago: "pronóstico a determinar" |
| 7 | Tratamiento indicado al egreso | Medicamentos con dosis, vía, frecuencia y duración. Restricciones de actividad. | Medicamentos sin dosis ni duración — el médico de primer nivel no puede continuar el tratamiento |
| 8 | Recomendaciones y plan de seguimiento | Próxima consulta, estudios pendientes, señales de alarma para regresar | Sin señales de alarma específicas — paciente no sabe cuándo debe buscar atención urgente |
| 9 | Nombre, cédula y firma del médico | Médico que elabora el egreso, con cédula profesional identificable | Rúbrica sin nombre ni cédula legibles |
Ejemplo completo de nota de egreso (epicrisis)
Caso ficticio: paciente de 61 años con deterioro agudo de función renal, dado de alta por mejoría tras 5 días de hospitalización.
López Hernández, Roberto · 61 años · Masculino · Exp: 2025-1847 · Fecha de ingreso: 12/06/2025 · Fecha de egreso: 17/06/2025 · Días de estancia: 5
Alta por mejoría clínica y bioquímica.
1. Lesión renal aguda KDIGO estadio 2 secundaria a nefrotoxicidad por contraste sobre nefropatía diabética establecida (N17.9 + N08). 2. DM2 con complicaciones renales (E11.2). 3. HTA esencial (I10). 4. Dislipidemia mixta (E78.5).
Paciente ingresó por deterioro agudo de función renal con creatinina 2.8 mg/dL (basal: 1.2 mg/dL). Interconsulta a nefrología el 12/06/2025 orientó hacia nefrotoxicidad por contraste sobre riñón con reserva reducida. Se suspendió metformina y losartán. Se inició hidratación IV con SSF 0.9%. Al 3° día de manejo se observó descenso de creatinina a 1.8 mg/dL. Al 5° día: creatinina 1.4 mg/dL con TFGe 38 mL/min. Sin complicaciones intercurrentes durante la hospitalización. Toleró dieta oral sin restricción desde el 2° día.
TA: 132/84 mmHg · FC: 72 lpm · FR: 16 rpm · Temp: 36.5°C · Creatinina egreso: 1.4 mg/dL · TFGe: 38 mL/min · Consciente, orientado, deambulando sin apoyo. Sin edema. Sin datos de sobrecarga de volumen.
Reservado a largo plazo por ERC estadio G3b establecida con riesgo de progresión. Favorable a corto plazo tras resolución de la LRA aguda.
1. Amlodipino 5 mg VO c/24h (continuar). 2. Rosuvastatina 10 mg VO c/24h en la noche (continuar). 3. SUSPENDER metformina hasta nueva evaluación nefrológica. 4. SUSPENDER losartán hasta nueva evaluación nefrológica. 5. Restricción de medios de contraste yodados — notificar a cualquier médico antes de cualquier procedimiento radiológico. 6. Hidratación adecuada: ≥2 litros de agua/día. 7. Dieta baja en potasio y fósforo mientras TFGe <45.
Consulta con nefrología en 2 semanas para reevaluación de TFGe y decisión sobre reintroducción de IECA. Laboratorios previos: creatinina + BHC + electrolitos. Consulta con médico internista en 1 semana para seguimiento general. Regresar a urgencias inmediatamente si: oliguria (<400 mL/24h), edema que aumenta rápidamente, disnea, confusión mental, o hiperpotasemia (adormecimiento de extremidades, debilidad muscular severa).
El egreso voluntario — el documento que más protege al médico
Cuando un paciente decide salir contra recomendación médica, la NOM-004 establece que la hoja de egreso voluntario debe elaborarse conforme al artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud, y que este documento releva de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. Esto lo convierte en uno de los documentos con mayor valor legal del expediente.
Para que esa protección sea efectiva, la hoja de egreso voluntario debe documentar:
- Que se informó al paciente (o representante legal) sobre los riesgos específicos de salir en ese momento
- Que el paciente comprendió la información y tomó la decisión libre y voluntariamente
- El estado clínico del paciente en el momento del egreso
- Los diagnósticos activos y el tratamiento en curso
- Nombre e identificación de quien solicita el egreso (el paciente, familiar o representante)
- Firma del paciente/familiar y del médico
Preguntas frecuentes
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