Historia Clínica Oftalmológica: Guía Técnica de Exploración y Documentación
Aviso: Contenido educativo para oftalmólogos, optometristas, médicos generales y estudiantes de medicina en México. Los valores de referencia presentados son orientativos — el diagnóstico oftalmológico requiere evaluación con equipo especializado. Ante pérdida súbita de visión, dolor ocular intenso o traumatismo ocular, acudir a urgencias de inmediato. Actualizado: mayo 2026.
En concreto: la historia clínica oftalmológica tiene cuatro elementos que no existen en ninguna otra especialidad — la agudeza visual con y sin corrección, la presión intraocular, la biomicroscopía con lámpara de hendidura y el fondo de ojo. Estos cuatro estudios deben documentarse en cada consulta y son los que permiten detectar glaucoma, retinopatía diabética y degeneración macular en estadios tratables.
La ceguera prevenible es uno de los problemas de salud pública más relevantes de México. Según la Organización Mundial de la Salud, el 80% de los casos de discapacidad visual en el mundo son prevenibles o tratables. En México, la diabetes mellitus es ya la primera causa de nuevos casos de ceguera en adultos — y la retinopatía diabética es silenciosa en sus estadios iniciales, cuando precisamente es más tratable. La historia clínica oftalmológica bien elaborada es la herramienta que detecta el problema antes de que el paciente note síntomas.
📋 Formato Word — Historia Clínica Oftalmológica
Agudeza visual OD/OI · Presión intraocular · Biomicroscopía por segmentos · Fondo de ojo · Cumple NOM-004
- Registro de agudeza visual SC y CC con y sin estenopeico
- Tabla de presión intraocular con equivalencia Goldmann/Tonopen
- Biomicroscopía segmento anterior por estructuras
- Fondo de ojo con clasificación de retinopatía diabética y DMAE
- Antecedentes oftalmológicos específicos y medicamentos con toxicidad ocular
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Agudeza visual — cómo leer y documentar la escala Snellen
La agudeza visual (AV) es el primer y más importante dato de la exploración oftalmológica. Se expresa en fracción de Snellen (20/X en el sistema anglosajón, 6/X en el métrico), en valor decimal o en logMAR. En México se usa principalmente la notación 20/X. La distancia estándar es 20 pies (6 metros):
20/20
Decimal: 1.0
Visión normal
20/30
Decimal: 0.67
Leve reducción
20/40
Decimal: 0.5
Discapacidad leve
20/60
Decimal: 0.33
Discapacidad leve
20/100
Decimal: 0.2
Discapacidad moderada
20/200
Decimal: 0.1
Baja visión
20/400
Decimal: 0.05
Baja visión severa
CD / MM / PL
Cuenta dedos / Mov. mano / Percepción luz
Ceguera legal / funcional
Cómo documentar en el expediente: AV se registra siempre en ambos ojos por separado. El formato estándar es: OD: 20/40 SC / 20/20 CC · OI: 20/30 SC / 20/20 CC (SC = sin corrección, CC = con corrección). Si el paciente mejora con el estenopeico, indica que la reducción es de origen refractivo. Si no mejora con el estenopeico, sugiere patología orgánica.
⚠️ La ceguera legal en México se define como AV mejor corregida <20/200 en el mejor ojo, o campo visual <20° en el mejor ojo. Este umbral tiene implicaciones para trámites de discapacidad ante el IMSS, ISSSTE y para la licencia de conducir.
Antecedentes oftalmológicos específicos — el interrogatorio exclusivo de la especialidad
Además de los antecedentes médicos generales, la historia clínica oftalmológica requiere interrogar estos antecedentes específicos que no aparecen en ningún otro formato:
| Antecedente | Qué preguntar exactamente | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Uso de lentes correctivos | Tipo (monofocales, bifocales, progresivos, lentes de contacto), graduación actual, tiempo de uso, horas/día, último cambio | La graduación anterior permite calcular la progresión de la ametropía |
| Cirugías oculares previas | Tipo (catarata, LASIK, glaucoma, retina, estrabismo), ojo operado, año, resultado y complicaciones | La cirugía previa cambia los valores normales de PIO y AV — contexto obligatorio |
| Traumatismos oculares | Tipo, ojo afectado, año, tratamiento recibido y secuelas | Los traumatismos son causa frecuente de glaucoma secundario tardío |
| Enfermedades oculares previas | Uveítis, desprendimiento de retina, neuritis óptica, ojo seco crónico | Las uveítis recurrentes y el DR previo aumentan el riesgo de recurrencia |
| Antecedentes familiares oftalmológicos | Glaucoma, DMAE, degeneraciones retinianas hereditarias, estrabismo, ambliopía | El glaucoma de ángulo abierto tiene componente hereditario importante |
| Uso de lentes de contacto | Tipo, marca, horas de uso, tiempo de reemplazo, solución de limpieza | El uso nocturno de LC blandas multiplica por 10 el riesgo de queratitis infecciosa |
| Exposición laboral o ambiental | Soldadura (radiación UV), trabajo en pantallas, exposición a productos químicos, polvo | Soldadores: riesgo de conjuntivitis actínica y cuerpos extraños metálicos en córnea |
Medicamentos sistémicos con toxicidad ocular — la tabla que ningún otro artículo tiene
Este es el elemento de mayor valor clínico diferencial de la historia clínica oftalmológica. Muchos pacientes toman medicamentos sistémicos sin saber que tienen toxicidad ocular específica — y el oftalmólogo que no los interroga puede perder el diagnóstico:
| Medicamento | Toxicidad ocular | Evaluación recomendada | ¿Es reversible? |
|---|---|---|---|
| Hidroxicloroquina / Cloroquina (artritis, lupus, malaria) |
Maculopatía en diana (bull's eye) — daño irreversible a la macula. El daño precede a los síntomas. | Fondo de ojo + OCT de mácula basal antes de iniciar. Revisión anual si dosis >5 mg/kg/día | No — el daño es permanente una vez establecido |
| Amiodarona (arritmias) |
Microdepósitos corneales (verticilata) en casi todos los pacientes a largo plazo. Raramente afecta la AV. Neuropatía óptica rara pero grave. | Revisión si hay síntomas visuales o uso >2 años. Los depósitos corneales solos no son indicación de suspender. | Los depósitos corneales son reversibles al suspender. La neuropatía óptica puede no serlo. |
| Etambutol (tuberculosis) |
Neuropatía óptica con pérdida de AV central y discromatopsia (alteración de la visión de colores). Puede presentarse semanas a meses después de iniciado. | AV y visión cromática (Ishihara) mensual durante el tratamiento. Suspender inmediatamente ante cualquier cambio. | Parcialmente reversible si se suspende precozmente — puede ser permanente si se continúa. |
| Topiramato / Buscapina (migraña, epilepsia, antiespasmódico) |
Glaucoma agudo de ángulo cerrado bilateral — emergencia oftalmológica. Se puede presentar en las primeras semanas de tratamiento. | Informar al paciente sobre síntomas de alerta (dolor ocular súbito, visión borrosa, halos). Consulta urgente si ocurren. | Sí — resuelve al suspender el medicamento + tratamiento del glaucoma agudo. |
| Corticosteroides sistémicos o tópicos oculares (múltiples indicaciones) |
Catarata subcapsular posterior (uso crónico). Hipertensión ocular en "respondedores a esteroides" (30% de la población). | PIO en cada visita si usa esteroides crónicos. Revisión de cristalino en uso >6 meses. | La HTO generalmente es reversible. La catarata requiere cirugía. |
| Antihistamínicos sistémicos (alergias — loratadina, cetirizina, etc.) |
Ojo seco por reducción de la secreción lagrimal. Puede agravar ojo seco preexistente. | Evaluar superficie ocular en pacientes con uso crónico. Test de Schirmer si hay síntomas. | Sí — resuelve al suspender o reducir la dosis. |
| Sildenafil / Tadalafil (disfunción eréctil, hipertensión pulmonar) |
Visión azulada (cianopsia) transitoria. Raramente: neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION) — pérdida de AV repentina. | Informar al paciente del riesgo de NAION. Contraindicado en pacientes con NAION previa o excavación papilar aumentada. | La cianopsia es reversible. La NAION generalmente no lo es. |
Calculadora de Presión Intraocular — interpretación clínica
La presión intraocular normal oscila entre 10 y 21 mmHg. Sin embargo, la PIO debe interpretarse siempre en contexto con el grosor corneal central (GCC), el aspecto del nervio óptico y el campo visual — no como dato aislado:
Interpretación de Presión Intraocular
Ingresa los valores de ambos ojos para orientación clínica. La PIO debe interpretarse siempre con el fondo de ojo y el campo visual.
Retinopatía diabética — clasificación para documentación en el expediente
Todo paciente diabético requiere revisión de fondo de ojo con midriasis al menos una vez al año. La clasificación ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) es el estándar internacional para documentar el estadio en el expediente:
Sin RD / RD Leve no proliferativa
Sin RD: fondo de ojo normal en paciente diabético.
RD leve: solo microaneurismas. Sin hemorragias ni exudados.
Conducta: Control glucémico y TA. Revisión anual. No requiere tratamiento oftalmológico activo.
RD leve: solo microaneurismas. Sin hemorragias ni exudados.
Conducta: Control glucémico y TA. Revisión anual. No requiere tratamiento oftalmológico activo.
RD Moderada no proliferativa
Microaneurismas + hemorragias + exudados duros. Sin neovascularización. Puede haber edema macular.
Conducta: Revisión cada 6 meses. Si hay edema macular clínicamente significativo (EMCS): tratamiento con anti-VEGF o láser.
Conducta: Revisión cada 6 meses. Si hay edema macular clínicamente significativo (EMCS): tratamiento con anti-VEGF o láser.
RD Severa no proliferativa
Regla 4-2-1: hemorragias en 4 cuadrantes, anomalías venosas en 2 cuadrantes, IRMA en 1 cuadrante. Alto riesgo de progresión a proliferativa en 1 año.
Conducta: Referir a retinólogo. Considerar fotocoagulación preventiva según criterio del especialista.
Conducta: Referir a retinólogo. Considerar fotocoagulación preventiva según criterio del especialista.
RD Proliferativa
Neovascularización en disco o retina, hemorragia vítrea, tracción retiniana. Riesgo de ceguera sin tratamiento urgente.
Conducta: Urgente — retinólogo. Fotocoagulación panretiniana + anti-VEGF. En hemorragia vítrea o DR traccional: vitrectomía.
Conducta: Urgente — retinólogo. Fotocoagulación panretiniana + anti-VEGF. En hemorragia vítrea o DR traccional: vitrectomía.
Exploración oftalmológica estructurada — secuencia y documentación
Biomicroscopía con lámpara de hendidura — por segmentos ▼
La biomicroscopía evalúa el segmento anterior ojo por ojo, de adelante hacia atrás. Este es el texto normal para el expediente en cada estructura:
- Párpados y pestañas: "Sin alteraciones. Bordes palpebrales íntegros. Sin triquiasis, ectropión ni entropión."
- Conjuntiva: "Clara, sin hiperemia, secreción ni lesiones. Conjuntiva tarsal sin papilas ni folículos."
- Córnea: "Transparente, sin opacidades, infiltrados, vascularización ni defectos epiteliales. Fluoresceína negativa."
- Cámara anterior: "Profunda y clara. Sin células ni flare (Tyndall negativo). Sin hipopión ni hifema."
- Iris y pupila: "Iris sin neovascularización ni sinequias. Pupila redonda, central, isocórica, reactiva a la luz y acomodación."
- Cristalino: "Transparente, en posición, sin opacidades. No hay catarata visible."
💡 El Tyndall positivo (células y flare en cámara anterior) indica uveítis anterior activa — inflamación intraocular que puede dañar estructuras oculares si no se trata. No se puede ver a simple vista — solo con lámpara de hendidura con haz estrecho en cámara oscura.
Fondo de ojo — hallazgos normales y patológicos para documentar ▼
Hallazgo normal para el expediente: "Disco óptico de bordes nítidos, coloración normal, relación copa/disco (C/D) ≤0.4 bilateral. Vasos de calibre y trayecto normales. Mácula de aspecto normal, reflejo foveal presente. Periferia sin lesiones visibles."
Los hallazgos de mayor relevancia que cambiar el manejo:
- Relación C/D >0.6 o asimétrica: sospecha de glaucoma — campo visual y OCT de nervio óptico.
- Papiledema (bordes borrosos, hiperemia del disco): hipertensión intracraneal hasta demostrar lo contrario — urgencia neurológica.
- Drusas maculares: DMAE seca — clasificar tamaño y distribución. Considerar suplementación con AREDS2.
- Membrana neovascular subretiniana: DMAE húmeda — urgente anti-VEGF intravítreo para preservar visión central.
⚠️ El papiledema bilateral es una emergencia neurológica — no una emergencia oftalmológica. El oftalmólogo que detecta papiledema debe derivar de inmediato a neurología/urgencias para descartar hipertensión intracraneal, tumor cerebral o trombosis de senos venosos. No diferir.
Urgencias oftalmológicas que no deben esperar consulta programada ▼
- Pérdida súbita de visión (minutos a horas): oclusión de arteria central de la retina — ventana terapéutica de 90 minutos. Urgencia máxima.
- Dolor ocular intenso + visión borrosa + halos de colores: glaucoma agudo de ángulo cerrado — PIO puede superar 50 mmHg.
- Fotopsias + miodesopsias + cortina oscura en el campo visual: desprendimiento de retina — cirugía urgente en 24–48h para preservar mácula.
- Ojo rojo + dolor + fotofobia + visión borrosa: uveítis anterior aguda, queratitis infecciosa — evaluación urgente con lámpara de hendidura.
- Traumatismo ocular con cualquier pérdida de visión: posible lesión de globo ocular — no ejercer presión sobre el ojo.
Centros de oftalmología de referencia en México
Recursos por región
🏥 Nacional — Instituto de Oftalmología FAP Conde de Valenciana
El Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana en la CDMX es el centro de referencia oftalmológica más importante de México y uno de los más reconocidos de América Latina. Ofrece cirugía de retina, glaucoma, catarata, córnea y oncología ocular. El Consejo Mexicano de Oftalmología certifica a los especialistas y tiene directorio público.
Busca: "Instituto Conde de Valenciana cita", "CMO oftalmólogo certificado", "retina México FAP"
📍 Ciudad de México
Además del Conde de Valenciana, el Hospital General de México tiene oftalmología de segunda línea. El CMN Siglo XXI IMSS tiene servicio de oftalmología con retinólogo. Para retinopatía diabética, el programa DIABETIMSS del IMSS ofrece tamizaje. Clínicas privadas de alto nivel: Oftalmología Integral, Clínica Laser México y grupos de retina especializada.
Busca: "retinólogo CDMX", "cirugía de catarata CDMX", "glaucoma tratamiento CDMX"
📍 Guadalajara, Jalisco
El Hospital Civil de Guadalajara tiene servicio de oftalmología de referencia. La UdeG tiene departamento de oftalmología. El IMSS UMAE Jalisco tiene retinología. El Centro Médico Puerta de Hierro tiene oftalmología privada completa. La Sociedad Oftalmológica de Jalisco tiene directorio de especialistas certificados por subespecialidad.
Busca: "oftalmólogo Guadalajara retina", "catarata Jalisco cirugía", "glaucoma GDL"
📍 Monterrey, Nuevo León
El Hospital Universitario UANL tiene oftalmología con banco de ojos. El CMNN IMSS tiene retinología y glaucoma. Clínicas privadas especializadas: Clínica Oftalmológica del Norte y grupos de cirugía refractiva en San Pedro. Para tamizaje de retinopatía diabética en derechohabientes, el programa IMSS-Retina tiene unidades en Monterrey.
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Preguntas frecuentes sobre la historia clínica oftalmológica
¿Con qué frecuencia debe revisarse un paciente diabético con oftalmólogo?
Al diagnóstico de DM2: revisión de fondo de ojo con midriasis inmediatamente. En DM1: revisión a los 5 años del diagnóstico. Si no hay RD: revisión anual. Si hay RD leve: cada 6–12 meses según criterio del oftalmólogo. Si hay RD moderada o severa: cada 3–6 meses. El control glucémico es el factor más importante para enlentecer la progresión — cada punto de reducción de HbA1c reduce el riesgo de progresión de RD en un 35% según el estudio UKPDS.
¿La PIO normal descarta el glaucoma?
No. Hasta el 30–40% de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto tienen PIO dentro del rango normal (≤21 mmHg) — se llama glaucoma de tensión normal o glaucoma normotensivo. El diagnóstico de glaucoma se basa en la tríada: aspecto del nervio óptico (excavación aumentada), campo visual (defectos característicos) y PIO. La PIO alta es un factor de riesgo, no el diagnóstico. Un paciente con PIO de 25 mmHg puede no tener glaucoma, y uno con PIO de 15 mmHg puede tenerlo.
¿Los lentes de contacto pueden causar ceguera?
No directamente, pero la queratitis por Acanthamoeba — infección causada por uso de lentes de contacto con agua contaminada (lavar los lentes con agua de la llave, ducharse con lentes puestos) — puede causar pérdida severa de visión permanente si se diagnostica tardíamente. La queratitis por Pseudomonas en usuarios de lentes de contacto puede progresar rápidamente. Las reglas de oro: no dormir con lentes de contacto, no usar agua de llave para limpiarlos, y consultar inmediatamente ante dolor o enrojecimiento súbito con lentes puestos.
¿A qué edad debe hacerse la primera revisión oftalmológica en niños?
La Academia Americana de Oftalmología y la Sociedad Mexicana de Oftalmología recomiendan: tamizaje neonatal (reflejo rojo) en la sala de partos; evaluación a los 6 meses de edad; revisión a los 3–4 años (antes de la edad escolar) para detectar ambliopía y estrabismo. La ambliopía ("ojo vago") debe detectarse y tratarse antes de los 7–8 años — después de esa edad, el sistema visual ya está fijo y el tratamiento tiene mucho menor efectividad. El periodo crítico de desarrollo visual es la ventana terapéutica.
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