Historia clínica de fisioterapia: formato PDF y Word
El error más frecuente del fisioterapeuta que recién abre su consultorio no es clínico — es documental. Trata bien al paciente, aplica las técnicas correctas, pero no tiene datos basales registrados. Cuando el paciente pregunta "¿he mejorado?" o cuando hay una queja, no hay expediente que respalde el trabajo realizado. Esta guía cubre la estructura completa de la historia clínica fisioterapéutica, las escalas de evaluación y el formato Word listo para usar desde hoy.
¿En qué se diferencia la historia clínica de fisioterapia de la médica?
La historia clínica médica cierra con un diagnóstico y un plan farmacológico. La de fisioterapia abre con el diagnóstico médico referido y construye encima de él un diagnóstico fisioterapéutico propio, que describe el déficit funcional concreto del paciente — no la enfermedad, sino lo que esa enfermedad le impide hacer.
| Elemento | Historia clínica médica | Historia clínica de fisioterapia |
|---|---|---|
| Diagnóstico de partida | El médico lo genera | Lo recibe como referencia y elabora diagnóstico fisioterapéutico propio |
| Exploración central | Signos y síntomas por aparatos | Función articular, muscular, neurológica y actividades de la vida diaria |
| Herramienta de medición | Laboratorios, imagen | Goniometría, dinamometría, escalas funcionales validadas |
| Objetivo del tratamiento | Curar la enfermedad | Recuperar o compensar la función perdida |
| Medición del progreso | Parámetros clínicos (TA, glucosa, imagen) | Comparación de mediciones funcionales iniciales vs actuales |
| Alta del tratamiento | Al resolverse la enfermedad | Al alcanzar los objetivos funcionales o el plateau de recuperación |
El diagnóstico fisioterapéutico no es una enfermedad — es un problema de movimiento. Ejemplo: el diagnóstico médico es "fractura de cúbito distal reducida con yeso, consolidada". El diagnóstico fisioterapéutico es "limitación de pronosupinación del antebrazo derecho con déficit de fuerza de prensión, que impide al paciente realizar su trabajo como cocinero". Esa distinción es lo que orienta el plan de tratamiento.
Secciones de la historia clínica fisioterapéutica
El fisioterapeuta recibe al paciente con un diagnóstico médico previo o con síntomas sin diagnóstico formal aún. En cualquier caso, se registra: diagnóstico médico con código CIE-10 si existe, médico que refiere, fecha de la lesión u onset, estudios diagnósticos disponibles (radiografías, RMN, electromiografía) y tratamientos previos recibidos (cirugía, inmovilización, medicamentos).
La evaluación subjetiva recoge la experiencia del paciente: cómo describe su problema, cómo afecta su vida diaria, sus expectativas del tratamiento y su motivación. Incluye:
- Características del dolor: localización, irradiación, tipo (sordo, quemante, eléctrico, pulsátil), intensidad (EVA 0-10), factores que lo provocan o alivian, comportamiento diurno/nocturno.
- Impacto funcional: qué actividades ya no puede hacer, cuáles hace con dificultad, limitaciones en trabajo, hogar, deporte.
- Historia del problema: mecanismo de lesión, evolución, tratamientos previos y respuesta.
- Expectativas: qué espera el paciente del tratamiento. Un paciente que espera eliminar el 100% del dolor en 3 sesiones necesita educación antes de iniciar el tratamiento.
Es la sección más extensa y la más importante para medir progreso. Incluye todos los elementos que se pueden medir objetivamente al inicio del tratamiento para comparar al alta:
- Postura: evaluación en bipedestación y sedestación. Desviaciones en los tres planos del espacio.
- Marcha: patrón de marcha, velocidad, uso de auxiliares, simetría del paso.
- Rangos de movimiento articular (ROM): medición en grados con goniómetro. Comparar el lado afectado con el contralateral y con los valores normales de referencia.
- Fuerza muscular: escala de Daniels (0-5) para cada grupo muscular relevante.
- Sensibilidad: tacto superficial, temperatura, vibración, propiocepción.
- Tono muscular: normal, hipertónico (espasticidad — Ashworth), hipotónico.
- Pruebas especiales: específicas según la región (Lachman, Neer, McMurray, Spurling, Trendelenburg, etc.).
El diagnóstico fisioterapéutico describe los problemas funcionales identificados en la evaluación. No es un diagnóstico médico — es la descripción de los déficits funcionales que el fisioterapeuta va a abordar.
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF/ICF) de la OMS proporciona el marco estandarizado para el diagnóstico fisioterapéutico. Organiza los hallazgos en tres dominios: funciones y estructuras corporales, actividad (lo que el paciente puede hacer), y participación (roles sociales y laborales afectados).
Los objetivos del tratamiento deben ser SMART: Específicos, Medibles, Alcanzables, Relevantes y con Tiempo definido. Ejemplo correcto: "Recuperar 80° de flexión de rodilla derecha en 6 semanas para que el paciente pueda subir escaleras". Ejemplo incorrecto: "Mejorar dolor de rodilla".
Escala de Daniels para evaluación de fuerza muscular
La escala de Daniels (o escala MRC — Medical Research Council) es el estándar internacional para la evaluación manual de fuerza muscular. Va de 0 a 5 y evalúa la capacidad del músculo de generar movimiento contra la gravedad y contra resistencia.
Cómo registrarlo en el expediente: se documenta para cada grupo muscular evaluado. Ejemplo: "Flexores de rodilla derecha: 3/5. Extensores de rodilla derecha: 4/5. Flexores de rodilla izquierda (control): 5/5." El grado contralateral es el control individual del paciente, más útil que comparar con el promedio poblacional.
Escala Visual Analógica (EVA) — evaluación del dolor
La EVA es la herramienta de evaluación del dolor más usada en fisioterapia. Su ventaja es la simplicidad y la capacidad de repetirla en cada sesión para documentar la evolución del dolor a lo largo del tratamiento.
EVA interactiva — simula el registro en consulta
Cómo interpretar el EVA en fisioterapia: EVA 0–3 es dolor leve, generalmente tolerable durante el ejercicio terapéutico; EVA 4–6 es dolor moderado, puede limitar algunas técnicas; EVA 7–10 es dolor severo, puede contraindicar ciertos procedimientos y requiere manejo previo del dolor antes de la rehabilitación intensiva.
Una advertencia clínica importante: el EVA mide la intensidad subjetiva del dolor, no su causa ni su peligrosidad. Un EVA de 9 en un paciente con osteoartritis crónica no es necesariamente más grave clínicamente que un EVA de 4 en un paciente con disección de arteria vertebral. El dolor siempre se interpreta en contexto.
Rangos de movimiento articular normales de referencia
La goniometría mide el ángulo de movimiento articular en grados. Estos valores son referencias promedio de adultos sanos — siempre comparar con el lado contralateral del mismo paciente, que es el control individual más válido.
| Articulación | Movimiento | Rango normal (°) | Referencia ósea inicial |
|---|---|---|---|
| Hombro | Flexión | 0–180° | Posición anatómica, brazo al costado |
| Extensión | 0–60° | ||
| Abducción | 0–180° | ||
| Rotación externa / interna | 0–90° / 0–70° | Codo a 90°, antebrazo horizontal | |
| Codo | Flexión | 0–150° | Antebrazo en supinación |
| Pronosupinación | 0–80° c/u | Codo a 90°, lápiz en mano | |
| Muñeca | Flexión palmar | 0–80° | Antebrazo en pronación |
| Extensión dorsal | 0–70° | ||
| Desviación radial | 0–20° | ||
| Desviación cubital | 0–30° | ||
| Cadera | Flexión (rodilla extendida) | 0–90° | Decúbito supino |
| Abducción / Aducción | 0–45° / 0–30° | ||
| Rotación externa / interna | 0–45° / 0–45° | Sedestación, rodilla a 90° | |
| Rodilla | Flexión | 0–135° | Decúbito prono |
| Extensión | 0° (hiperext. hasta -10°) | ||
| Recurvatum | 0–10° (variable) | Posición de pie, pasivo | |
| Tobillo | Dorsiflexión | 0–20° | Posición neutra 90° |
| Flexión plantar | 0–50° | ||
| Columna cervical | Flexión / Extensión | 0–45° / 0–45° | Posición neutra sentado |
| Inclinación lateral D/I | 0–45° c/u | ||
| Rotación D/I | 0–60° c/u | ||
| Distancia mento-esternón | 0–2 cm (flexión máx.) | Referencia práctica rápida | |
| Columna lumbar | Flexión (test de Schober) | ≥5 cm de separación | Marcas L5 y +10 cm |
| Extensión | 0–30° | ||
| Inclinación lateral D/I | 0–35° c/u |
Índice de Barthel — evaluación de actividades de la vida diaria
El Índice de Barthel es la escala de funcionalidad más validada internacionalmente para medir la capacidad del paciente para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Es especialmente útil en rehabilitación neurológica (EVC, TCE, esclerosis múltiple) y en pacientes adultos mayores.
Calculadora del Índice de Barthel
Selecciona el nivel de independencia en cada actividad para calcular la puntuación total.
Otras escalas funcionales usadas en fisioterapia en México
| Escala | Para qué se usa | Puntaje / Interpretación | Cuándo aplicarla |
|---|---|---|---|
| EVA (Visual Analógica) | Intensidad del dolor en cualquier condición | 0 = sin dolor; 10 = peor dolor imaginable. <3: leve; 4–6: moderado; ≥7: severo | Inicio, cada sesión, alta |
| Índice de Barthel | Independencia en actividades básicas de la vida diaria | 100 = independiente total; 60–99: dependencia leve; 40–55: moderada; <40: severa; 0: dependencia total | Inicio y alta en rehab. neurológica y adulto mayor |
| Escala de Ashworth modificada | Grado de espasticidad muscular | 0 = tono normal; 1–4 = incremento progresivo de tono. Útil en EVC, parálisis cerebral, EM | Inicio y seguimiento en pacientes neurológicos |
| Tinetti (equilibrio y marcha) | Riesgo de caídas en adultos mayores | Máximo 28 pts. <19 pts: alto riesgo de caídas; 19–24: riesgo moderado; ≥25: bajo riesgo | Inicio y alta en rehabilitación de adulto mayor |
| DASH (Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano) | Función de extremidad superior | 0 = sin discapacidad; 100 = discapacidad máxima. Se reporta como puntuación y cambio entre evaluaciones | Lesiones de MS, postquirúrgico de hombro o mano |
| WOMAC (artrosis de rodilla y cadera) | Dolor, rigidez y función en artrosis | Mayor puntaje = peor. Permite comparar inicio vs alta. 3 subescalas: dolor, rigidez, función | Artroplastia, fisioterapia de rodilla o cadera |
| Oswestry (dolor lumbar) | Discapacidad por dolor lumbar | 0–20%: discapacidad mínima; 21–40%: moderada; 41–60%: severa; >60%: muy severa/postración | Dolor lumbar crónico o post-quirúrgico de columna |
Plan de tratamiento fisioterapéutico — cómo documentarlo correctamente
El plan de tratamiento en fisioterapia debe documentar tres elementos que muchos fisioterapeutas omiten y que son clínicamente y legalmente importantes:
1. Los objetivos con criterios medibles. "Mejorar el dolor" no es un objetivo — es un deseo. "Reducir el EVA de reposo de 7 a 3 en 10 sesiones" es un objetivo documentado, medible y evaluable al alta.
2. Las técnicas y su justificación. No basta con listar "ultrasonido, masaje y ejercicios". El expediente debe documentar por qué se eligieron esas técnicas para ese paciente con ese diagnóstico. Eso protege al fisioterapeuta ante una queja y educa al paciente sobre su tratamiento.
3. El plan de ejercicio en casa (home exercise program). El tiempo de sesión clínica es mínimo comparado con las horas que el paciente pasa fuera del consultorio. El plan de ejercicio domiciliario es parte del tratamiento — debe estar documentado, incluyendo frecuencia, series, repeticiones y señales de alarma para suspender.
Preguntas frecuentes
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