Historia Clínica Gineco-Obstétrica: Antecedentes AGO, FPP y Normativa
Aviso: Contenido educativo para ginecólogos, obstetras, médicos familiares y estudiantes de medicina en México. Los valores de referencia y los criterios de riesgo son orientativos — la clasificación de riesgo obstétrico real requiere evaluación clínica presencial. Ante cualquier síntoma de alarma obstétrica, acudir a urgencias de manera inmediata. Actualizado: mayo 2025 · Basado en NOM-004-SSA3-2012, NOM-041-SSA2-2011 (cáncer de mama) y NOM-014-SSA2-1994 (cáncer cervicouterino).
En concreto: la historia clínica ginecológica y obstétrica tiene una sección central que no existe en ninguna otra especialidad — los antecedentes gineco-obstétricos (AGO). Esta sección contiene la fórmula obstétrica (G-P-A-C-E), el historial menstrual completo, la fecha de última menstruación y el cálculo de la edad gestacional cuando aplica. Sin ella, la historia clínica puede cumplir la NOM-004 en estructura general, pero no tiene el núcleo clínico de la especialidad.
La consulta ginecológica en México es la principal puerta de entrada al sistema de salud preventivo para la mujer. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2022), solo el 48% de las mujeres en edad reproductiva había tenido un Papanicolaou en los últimos 3 años. El médico que documenta correctamente la historia clínica ginecológica no solo cumple la norma — tiene en sus manos la herramienta para detectar factores de riesgo que pueden cambiar el pronóstico de vida de su paciente.
📋 Formato Word — Historia Clínica Ginecológica y Obstétrica
Antecedentes AGO completos · Fórmula obstétrica G-P-A-C-E · Clasificación de riesgo · Tamizajes NOM · Cumple NOM-004
- Antecedentes gineco-obstétricos completos comentados campo por campo
- Tabla de eventos obstétricos previos (uno por fila)
- Sección de tamizajes preventivos con fechas y resultados
- Clasificación de riesgo obstétrico con criterios documentados
- Exploración mamaria y pélvica con hallazgos normales preescritos
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La fórmula obstétrica — G, P, A, C, E explicadas
La fórmula obstétrica resume en cinco letras toda la historia reproductiva de la paciente. Es el primer dato que cualquier ginecólogo u obstetra busca en el expediente y el que más frecuentemente está incompleto o mal registrado:
G
Gestas
Total de embarazos, incluyendo el actual si lo hay. Incluye partos, cesáreas, abortos y embarazos ectópicos.
P
Partos
Nacimientos por vía vaginal ≥20 semanas. Algunos sistemas usan P solo para ≥37 SDG (término).
A
Abortos
Pérdida gestacional <20 semanas. Incluye abortos espontáneos e interrupciones del embarazo.
C
Cesáreas
Nacimientos por vía abdominal. Documentar el tipo de incisión uterina cuando se conoce.
E
Ectópicos
Embarazos implantados fuera del útero. Antecedente de mayor riesgo para futuros embarazos ectópicos.
Ejemplo correcto: G4, P2, A1, C1, E0 significa que la paciente ha tenido 4 embarazos en total: 2 partos vaginales, 1 aborto y 1 cesárea, sin embarazos ectópicos. La suma G = P + A + C + E. Si no cuadra, falta información.
💡 Una fórmula obstétrica más detallada separa los partos en pretérmino y término: G3P1011 significa 3 gestas, 1 parto a término, 0 pretérmino, 1 aborto, 1 hijo vivo. Este sistema de cuatro dígitos (TPAL) se usa más en hospitalización y urgencias obstétricas para mayor precisión en la evaluación del riesgo.
Los antecedentes gineco-obstétricos completos — qué debe interrogarse
Historia menstrual — el eje del interrogatorio ginecológico ▼
La historia menstrual completa incluye estos datos en orden:
- Menarca: edad de la primera menstruación. Normal: 9–16 años. Menarca antes de los 9 años es pubertad precoz; después de los 16 es retraso puberal — ambas requieren evaluación.
- Ritmo menstrual (FDC): se documenta como frecuencia/duración/cantidad. Ej: 28/5/moderada. Ciclos normales: 21–35 días de frecuencia, 3–7 días de duración. Cantidad: hipomenorrea (escasa), normal, hipermenorrea (abundante).
- FUM (Fecha de Última Menstruación): primer día del último sangrado menstrual. Es el dato que permite calcular la edad gestacional y la FPP en embarazo.
- Dismenorrea: dolor menstrual — primaria (sin patología) o secundaria (endometriosis, miomatosis). Graduar: leve (no limita actividad), moderada (limita pero no incapacita), severa (incapacitante).
- DOC (Diagnóstico Oportuno de Cáncer cervicouterino): fecha del último Papanicolaou y resultado.
- Climaterio / Menopausia: en pacientes >40 años — síntomas climatéricos (bochornos, insomnio, sequedad vaginal), fecha de última menstruación en pacientes perimenopáusicas.
⚠️ El sangrado uterino anormal (menorragia, metrorragia, spotting intermenstrual) en cualquier edad requiere evaluación. En la postmenopausia, cualquier sangrado vaginal es anormal hasta demostrar lo contrario — el diagnóstico a descartar siempre es carcinoma de endometrio.
Vida sexual e infecciones de transmisión sexual ▼
El interrogatorio sobre vida sexual debe realizarse de forma directa pero sin juicio, con garantía de privacidad. Los datos clínicamente relevantes son:
- IVSA (Inicio de Vida Sexual Activa): edad de la primera relación sexual. El inicio antes de los 15 años es factor de riesgo para cáncer cervicouterino.
- Número de parejas sexuales: múltiples parejas aumentan el riesgo de ITS y VPH.
- Método anticonceptivo actual: tipo, tiempo de uso, tolerancia y efectos adversos. Los ACO aumentan el riesgo de trombosis venosa — relevante antes de prescribirlos.
- ITS previas: gonorrea, clamidia, herpes, VPH, VIH, sífilis. Tratamiento recibido y si fue adecuado.
💡 La clamidia es la ITS más frecuente en México y frecuentemente asintomática. Una clamidia no tratada puede causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y daño tubárico con consecuente infertilidad o mayor riesgo de embarazo ectópico. Preguntar activamente, no esperar a que la paciente lo mencione.
Antecedentes obstétricos — descripción de cada evento ▼
Cada embarazo previo debe documentarse por separado con al menos estos datos: año del evento, semanas de gestación al resolverse, tipo de resolución (parto, cesárea, aborto), complicaciones, resultado (hijo vivo/óbito, peso al nacer) y si el hijo vive actualmente.
Los antecedentes obstétricos de mayor impacto clínico en embarazos futuros son: preeclampsia o eclampsia previa (riesgo de recurrencia 15–25%), cesárea previa (condiciona vía de resolución), placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta, diabetes gestacional (riesgo de recurrencia y DM2 futura), y antecedente de pérdida gestacional recurrente (>3 abortos).
⚠️ La paciente con antecedente de preeclampsia tiene mayor riesgo cardiovascular a largo plazo — hipertensión, enfermedad coronaria y AVC. Este antecedente no es solo obstétrico: debe mencionarse en las consultas de medicina general y cardiología del resto de su vida.
Antecedentes familiares relevantes en ginecología ▼
Los antecedentes familiares de mayor relevancia en ginecología son aquellos que orientan hacia patologías con componente hereditario significativo:
- Cáncer de mama: familiar de primer grado (madre, hermana) con cáncer de mama, especialmente antes de los 50 años, orienta hacia posible mutación BRCA1/2. Inicia tamizaje antes y con mayor frecuencia.
- Cáncer de ovario: también asociado con BRCA1/2. La tríada cáncer de mama + ovario + colon en la familia sugiere síndrome hereditario.
- Trombosis venosa profunda o tromboembolismo: orientan hacia trombofilias hereditarias — relevante antes de prescribir anticonceptivos hormonales.
- Diabetes mellitus: riesgo aumentado de diabetes gestacional en embarazos futuros.
Calculadora de Fecha Probable de Parto — Regla de Naegele
La Regla de Naegele calcula la Fecha Probable de Parto (FPP) a partir de la Fecha de Última Menstruación (FUM): se suman 7 días al primer día de la FUM, se restan 3 meses y se suma 1 año. Esta calculadora también estima la edad gestacional actual en semanas y días.
Calculadora de FPP y Edad Gestacional
Ingresa el primer día de la última menstruación (FUM). Orientativo — confirmar siempre con ultrasonido obstétrico de primer trimestre.
Clasificación de riesgo obstétrico — factores que modifican el seguimiento
La clasificación de riesgo obstétrico determina la frecuencia del control prenatal y la posible necesidad de derivación a segundo o tercer nivel. En México, las normas NOM-007-SSA2-2016 y la Guía de Práctica Clínica del IMSS definen los criterios:
Riesgo bajo
Embarazo sin factores de riesgo adicionales. Control prenatal en primer nivel.
- Edad 18–35 años
- Sin enfermedades crónicas
- Sin antecedentes obstétricos adversos
- Embarazo único, presentación cefálica
- Controles prenatales mínimos: 5 citas (NOM-007)
Riesgo moderado
Requiere vigilancia más estrecha, puede continuar en primer nivel con derivación oportuna.
- Edad <18 o >35 años
- Obesidad (IMC >30)
- HTA o DM controladas previas
- Cesárea previa única
- Antecedente de aborto recurrente (2 o más)
- Tabaquismo activo durante el embarazo
Riesgo alto
Derivación a segundo o tercer nivel. Control conjunto con especialista.
- Preeclampsia en embarazo actual
- DM gestacional con mal control
- Embarazo múltiple
- Cardiopatía, nefropatía, lupus
- Antecedente de preeclampsia severa o eclampsia
- VIH positivo
- Malformación fetal confirmada
Tamizajes preventivos ginecológicos — calendarios por edad
La historia clínica ginecológica debe documentar el estado de los tamizajes preventivos en cada consulta. En México, las normas oficiales establecen los intervalos mínimos:
Tamizaje de cáncer cervicouterino — NOM-014-SSA2-1994 actualizada
| Grupo de edad | Prueba | Intervalo | Criterio de inicio/fin |
|---|---|---|---|
| Toda mujer con vida sexual activa | Papanicolaou (citología cervical) | Anual × 2 negativos consecutivos, luego cada 3 años | Iniciar al IVSA. Continuar hasta los 65 años con negativos previos. |
| 25–65 años (prioridad) | Prueba de VPH (detección molecular) | Cada 5 años si negativa | Mayor sensibilidad que Papanicolaou. Disponible en IMSS e ISSSTE. |
| Resultado anormal (ASCUS, LIEBG, LIEAG) | Colposcopía | Según resultado — no diferir | Derivar a colposcopía sin demora ante cualquier resultado anormal. |
Tamizaje de cáncer de mama — NOM-041-SSA2-2011
| Grupo de edad | Estudio | Intervalo | Observación |
|---|---|---|---|
| 20 años en adelante | Autoexploración mamaria | Mensual (7–10 días post-menstruación) | Educación en técnica en cada consulta |
| 25–39 años | Exploración clínica mamaria | Anual por el médico | Documentar hallazgos en el expediente |
| 40–69 años | Mastografía (mamografía) | Cada 2 años | Obligatoria por NOM-041 — no diferir sin causa justificada |
| Cualquier edad con nódulo palpable | Ultrasonido mamario ± mastografía ± biopsia | Urgente — no diferir | Nódulo duro, irregular, fijo = sospecha de malignidad |
⚠️ Documentar explícitamente cuando un tamizaje recomendado NO se realizó y el motivo. "Paciente refiere que no se ha hecho mastografía — se orientó sobre la importancia y se solicitó en esta consulta" es mejor documentación que dejar el campo vacío. La omisión de tamizaje sin registro puede interpretarse como negligencia médica si la paciente desarrolla una patología detectable.
Exploración ginecológica — qué documentar en el expediente
La exploración ginecológica en el expediente debe documentar hallazgos específicos, no solo "normal". Estos son los componentes que deben registrarse:
| Componente | Hallazgo normal — texto para expediente | Hallazgos que requieren seguimiento |
|---|---|---|
| Exploración mamaria | "Mamas simétricas, sin nódulos palpables, sin secreción por el pezón, sin adenopatías axilares." | Nódulo palpable, secreción hemática, retracción del pezón, cambios en la piel (piel de naranja) |
| Genitales externos | "Genitales externos sin lesiones visibles, sin edema, mucosas de aspecto normal." | Lesiones verrugosas (VPH), úlceras, leucoplasia vulvar, atrofia severa |
| Especuloscopia | "Vagina sin lesiones. Cérvix de aspecto normal, sin descarga patológica. Muestra para Papanicolaou tomada." | Cervicitis, lesiones visibles en cérvix, descarga purulenta, sangrado al contacto |
| Tacto vaginal bimanual | "Útero en anteversión, tamaño normal, móvil, indoloro. Anejos no palpables, sin masas." | Útero aumentado (miomatosis), dolor a la movilización, masas anexiales palpables |
| Ultrasonido transvaginal | "Útero en anteversión, longitud ___ cm, endometrio de ___ mm homogéneo. Ovarios de tamaño normal sin imágenes patológicas." | Miomas, quistes ováricos >5 cm, engrosamiento endometrial, líquido libre en Douglas |
Servicios de ginecología y obstetricia en México — recursos por región
Recursos clínicos por ciudad
📍 Ciudad de México
El Instituto Nacional de Perinatología (INPerI) es la referencia nacional para embarazo de alto riesgo. El Hospital de la Mujer (SSA) atiende ginecología y obstetricia de segunda línea. El CMN Siglo XXI tiene UMAE de Ginecología y Obstetricia con tercer nivel. Para cáncer ginecológico, el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) tiene el programa específico.
Busca: "ginecólogo CDMX segundo nivel", "INPerI embarazo alto riesgo", "INCan cáncer cervicouterino"
📍 Guadalajara, Jalisco
El Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde tiene referencia obstétrica regional. El IMSS Jalisco tiene UMAE Ginecología en Zapopan. La Federación de Ginecólogos y Obstetras de Jalisco tiene directorio de especialistas certificados. Para embarazo de alto riesgo, el Hospital General de Occidente es referencia de tercer nivel.
Busca: "ginecólogo certificado Guadalajara", "embarazo alto riesgo Jalisco", "UMAE ginecología Zapopan"
📍 Monterrey, Nuevo León
El Hospital Universitario UANL tiene programa de obstetricia de alta complejidad. El CMN Monterrey del IMSS tiene UMAE de Ginecología. Para cáncer ginecológico, el Centro Universitario contra el Cáncer (CUCC) UANL es la referencia regional. El Hospital Metropolitano tiene obstetricia privada de alto nivel.
Busca: "obstetra Monterrey alto riesgo", "CUCC UANL cáncer ginecológico", "ginecólogo MTY certificado"
📍 Zonas rurales y Centros de Salud
El programa de DOC (Diagnóstico Oportuno de Cáncer) del IMSS-Bienestar cubre Papanicolaou y mastografía en zonas sin especialista. Las Unidades de Salud Reproductiva de la SSA tienen capacidades básicas de atención ginecológica preventiva. La Cartilla Nacional de Salud de la Mujer orienta los tamizajes mínimos por edad para zonas rurales.
Busca: "DOC Papanicolaou gratuito [estado]", "IMSS Bienestar ginecología rural", "Cartilla Nacional Salud Mujer"
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre historia clínica ginecológica e historia clínica obstétrica?
La historia clínica ginecológica cubre la salud reproductiva de la mujer en general — ciclo menstrual, tamizajes, patología ginecológica, métodos anticonceptivos. La historia clínica obstétrica es específica para el seguimiento de un embarazo activo — incluye la fecha probable de parto, el control prenatal visita por visita, la monitorización fetal y el plan de atención del parto. En la práctica clínica, ambas forman la misma historia clínica gineco-obstétrica, pero el énfasis cambia según si la paciente está o no embarazada.
¿A partir de qué edad debe hacerse el primer Papanicolaou en México?
La NOM-014-SSA2-1994 (actualizada) indica que el tamizaje debe iniciarse al comenzar la vida sexual activa, independientemente de la edad. Sin embargo, la OPS y la OMS recomiendan iniciar a los 25 años en mujeres con vida sexual, dado que las anomalías cervicales en menores de 25 años suelen resolverse espontáneamente. En México, el IMSS inicia el tamizaje con Papanicolaou a partir de los 25 años o al IVSA si es antes. La norma admite flexibilidad según el criterio clínico del médico tratante.
¿La mastografía puede detectar todos los cánceres de mama?
No. La mastografía tiene una sensibilidad aproximada del 75–90% — puede pasar por alto tumores, especialmente en mamas densas (frecuentes en mujeres jóvenes). Por eso la exploración clínica mamaria y la autoexploración son complementarias, no sustituibles. Un nódulo palpable con mastografía normal siempre requiere ultrasonido mamario y evaluación clínica. La NOM-041 establece que un resultado normal de mastografía no descarta patología si hay hallazgos clínicos relevantes.
¿Puede un médico general atender el control prenatal en México?
Sí. En México el control prenatal de bajo riesgo puede ser atendido por médico general o médico familiar en primer nivel de atención. La NOM-007-SSA2-2016 establece los mínimos de atención prenatal y los criterios de referencia a segundo nivel. El médico general que atiende control prenatal debe documentar la clasificación de riesgo obstétrico en cada consulta y referir oportunamente cuando aparecen criterios de riesgo moderado o alto.
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Equipo Editorial hclin.info
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