Aviso: El siguiente ejemplo es un caso clínico ficticio creado con fines exclusivamente educativos. Los datos del paciente, médico, cédula y diagnósticos son inventados. No representa a ninguna persona real. Actualizado: mayo 2025 · Basado en NOM-004-SSA3-2012.
Lo que encontrarás aquí: un ejemplo completo de historia clínica ya llenada, campo por campo, con anotaciones en azul explicando el razonamiento clínico y legal detrás de cada decisión de registro. No solo el qué — también el por qué.
Ver un formato vacío no siempre basta. La duda real no es qué campos incluir — es cómo redactar cada uno correctamente para que el expediente sea clínicamente útil y, si algún día hay una queja, legalmente sólido.
El caso que usamos es deliberadamente simple: un paciente adulto con hipertensión arterial de reciente diagnóstico, que es uno de los motivos de consulta más frecuentes en medicina general. Pero las reglas de registro que aplican aquí aplican a cualquier especialidad.
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El caso: María Ramírez Vega, 52 años, primera consulta por hipertensión
Paciente ficticia. Caso construido para ilustrar los errores más frecuentes en el llenado de historia clínica y cómo evitarlos.
Valor registrado en el expediente
Anotación: por qué se escribe así
Texto del consentimiento
Yo, María Guadalupe Ramírez Vega, identificada con INE No. RAMV720315MDFMRR09, manifiesto que he sido informada sobre los objetivos de la consulta, la confidencialidad de mi información y sus límites, mi derecho a retirarme del tratamiento, y que mi expediente se conservará por un mínimo de 5 años.
Firma: [rúbrica] Fecha: 10/05/2025
¿Por qué el número de INE? La NOM no exige INE específicamente — exige un documento de identificación. Puede ser pasaporte, licencia, CURP. Lo que no puede faltar es el número del documento y el tipo. Eso permite verificar identidad ante cualquier controversia.
¿Por qué mencionar los "límites de la confidencialidad"? Porque en casos de riesgo a la vida del paciente o de terceros, el médico está facultado (y a veces obligado) a romper la confidencialidad. No informar esto al paciente puede generar una queja si el médico lo hace sin haberlo anticipado.
Nombre completoRamírez Vega, María Guadalupe
Sin abreviaturas. "Ma. Guadalupe" en lugar de "María Guadalupe" es un error frecuente que puede crear confusión en sistemas digitales y documentos legales posteriores.
Fecha de nacimiento / Edad15 de marzo de 1972 / 53 años
Registrar ambos: fecha y edad. La edad calculada puede cambiar y crear discrepancias; la fecha de nacimiento es el dato permanente y verificable.
Sexo / Estado civilFemenino / Casada
Datos que pueden orientar diagnósticos diferenciales. El estado civil también es relevante para evaluar red de apoyo social en enfermedades crónicas.
OcupaciónEmpleada administrativa en empresa privada
Ser específico importa. "Empleada" no da información útil. "Empleada administrativa con trabajo sedentario" orienta hacia factores de riesgo cardiovascular (sedentarismo, estrés laboral).
DomicilioCalle Roble No. 47, Col. Los Pinos, Tlalnepantla de Baz, Estado de México, C.P. 54000
Municipio y estado son obligatorios. Solo la colonia y número no permiten localizar al paciente. En urgencias, un domicilio incompleto puede ser crítico.
Contacto de emergenciaPedro Hernández Flores (esposo) · Tel: 55-4422-1133
Distinto al número de la paciente. El error más frecuente: registrar el propio número del paciente como "contacto de emergencia". Si el paciente pierde el conocimiento, ese dato es inútil.
Médico tratante / CédulaDr. Carlos Mendoza Reyes · Cédula SSP 9823456 · Médico General
La cédula va en la ficha Y en cada nota. Un expediente sin cédula visible es cuestionable en una auditoría. Debe aparecer en la primera página y al pie de cada nota de evolución.
Antecedentes heredofamiliares
Padre: HTA y DM2, finado a los 68 años por infarto al miocardio. Madre: HTA, viva, 79 años, tratada con enalapril. Hermano mayor: DM2 diagnosticada a los 45 años. Demás familiares: paciente desconoce antecedentes adicionales.
Dos puntos críticos aquí:
1. El antecedente familiar de HTA + DM2 + muerte cardiovascular temprana del padre CAMBIA la evaluación de riesgo cardiovascular de esta paciente. No es decorativo — orienta el tratamiento y los estudios que se deben pedir.
2. "Paciente desconoce antecedentes adicionales" en lugar de dejar el campo vacío. Esa frase indica que SÍ SE INTERROGÓ — el vacío indica que no se preguntó.
Antecedentes personales no patológicos
Alimentación: dieta hipercalórica, consumo frecuente de alimentos procesados y sal añadida. Actividad física: sedentaria, sin ejercicio regular. Tabaquismo: ex-fumadora, dejó hace 8 años; fumó 10 cigarros/día durante 12 años. Índice tabáquico: 6 (moderado). Alcoholismo: niega consumo. Vacunación: esquema incompleto, desconoce últimas dosis.
El índice tabáquico calculado y registrado (cig/día × años ÷ 20 = 10×12÷20 = 6) tiene valor clínico real: es factor de riesgo cardiovascular residual aunque ya no fume. No registrarlo es perder información relevante.
"Niega consumo" en lugar de espacio vacío. La diferencia es legal: un espacio vacío no documenta que se preguntó.
Antecedentes personales patológicos
Alergias: ALERGIA A PENICILINA — reacción urticariforme generalizada hace 15 años. Niega alergias alimentarias o a látex. Enfermedades: obesidad grado I (IMC 31.2) desde hace aproximadamente 5 años. Cirugías: colecistectomía laparoscópica en 2018, sin complicaciones. Medicamentos actuales: ninguno.
La alergia a penicilina en mayúsculas y al inicio no es exageración — es práctica clínica estándar. En urgencias, un médico que no conoce al paciente necesita ver ese dato inmediatamente. Enterrarlo en el cuerpo del texto es peligroso.
Especificar el tipo de reacción (urticariforme) es importante: no todas las "alergias a penicilina" son iguales. Una reacción leve no contraindica cefalosporinas de la misma forma que una anafilaxia.
Cardiovascular: refiere cefalea occipital pulsátil de 2 meses de evolución, mareo ocasional al levantarse bruscamente, sin dolor precordial, sin disnea ni edema. Respiratorio: sin alteraciones. Digestivo: estreñimiento crónico, sin otro síntoma. Genitourinario: ciclos menstruales irregulares en los últimos 6 meses, orienta hacia perimenopausia. Musculoesquelético: sin alteraciones. Neurológico: cefalea ya referida. Endocrino: poliuria negada. Piel: sin alteraciones. Psiquiátrico: refiere estrés laboral significativo en últimos 6 meses.
Por qué importa el dato de perimenopausia: los cambios hormonales de la perimenopausia aumentan el riesgo cardiovascular. En una paciente con HTA de nuevo diagnóstico a los 53 años, este antecedente cambia el cálculo de riesgo a largo plazo.
El estrés laboral registrado no es "relleno" — es un factor precipitante de HTA secundaria y también un objetivo de intervención no farmacológica.
Motivo de consulta (textual)"Me duele la cabeza seguido, sobre todo cuando me despierto, y en el trabajo me dijeron que tenía la presión alta en una campaña de salud."
Entre comillas, palabras exactas. No "paciente refiere cefalea matutina e HTA detectada en empresa". La versión literal del paciente tiene valor diagnóstico: "cuando me despierto" orienta hacia HTA matutina, patrón de mayor riesgo cardiovascular.
Padecimiento actual
Paciente de 53 años que inicia padecimiento hace aproximadamente 2 meses con cefalea de predominio occipital y matutina, de tipo pulsátil, intensidad 6/10, que mejora parcialmente con reposo y empeora con el estrés. En ese mismo período refiere mareo leve al levantarse de forma brusca, sin llegar a síncope. No refiere escotomas, diplopía, ni déficit neurológico focal.
En campaña de salud del trabajo hace 3 semanas le detectaron TA de 158/96 mmHg en dos tomas separadas. No ha recibido tratamiento antihipertensivo previo. Sin tratamiento farmacológico actual.
Dos tomas separadas documentadas: el diagnóstico de HTA requiere al menos 2 mediciones en momentos distintos. Registrar que se detectó en 2 tomas es clínicamente correcto y legalmente importante si el diagnóstico es cuestionado después.
La descripción neurológica negativa (sin escotomas, sin diplopía, sin déficit focal) no es exceso de información — descarta urgencia hipertensiva en la narrativa misma, antes de la exploración física.
Signos vitales y somatometría
| Parámetro | Valor registrado | Interpretación clínica |
|---|
| TA brazo derecho (reposo 5 min) | 156/94 mmHg | HTA grado 1 (≥140/90). Toma en reposo, posición sentada, manguito adecuado al brazo |
| TA brazo izquierdo | 154/92 mmHg | Diferencia <10 mmHg entre brazos — normal. Asimetría >15 mmHg sugiere enfermedad arterial |
| Frecuencia cardiaca | 78 lpm, rítmica | Normal. "Rítmica" descarta arritmia aparente |
| Frecuencia respiratoria | 16 rpm | Normal |
| Temperatura | 36.5°C | Afebril |
| Peso / Talla / IMC | 71 kg / 1.58 m / 28.4 kg/m² | Sobrepeso (25–29.9). Antes fue registrado como "obesidad grado I" — corrección necesaria |
| Perímetro abdominal | 91 cm | Riesgo cardiovascular aumentado (>88 cm en mujeres) |
Toma de TA en ambos brazos: diferencia >15 mmHg entre brazos puede indicar enfermedad arterial periférica. Registrar que se midió en ambos y que la diferencia es normal es parte de la exploración completa.
Perímetro abdominal: un dato que muchos médicos omiten y que cambia el perfil de riesgo cardiovascular. En mujeres, >88 cm es criterio de síndrome metabólico.
Exploración por aparatos
Aspecto general: paciente alerta, orientada, cooperadora, sin datos de dificultad respiratoria. Cabeza y cuello: sin adenomegalias, pulsos carotídeos simétricos sin soplos. Tórax: campos pulmonares limpios, sin estertores. Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin S3 ni S4. Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin visceromegalias. Extremidades: sin edema, pulsos periféricos presentes y simétricos, llenado capilar <2 seg. Fondo de ojo: no realizado en esta consulta, programar.
"Sin S3 ni S4" es un hallazgo negativo importante: S3 indica sobrecarga de volumen (insuficiencia cardiaca), S4 indica rigidez del ventrículo izquierdo por HTA crónica. Registrar su ausencia documenta que se buscaron y no se encontraron.
"Fondo de ojo: no realizado, programar" es mejor que dejarlo en blanco. El fondo de ojo es parte obligatoria de la evaluación del paciente hipertenso — reconocer que está pendiente y agendarlo demuestra práctica correcta y protege al médico.
Diagnóstico principal
Hipertensión arterial sistémica esencial, grado 1
Código CIE-10: I10
Diagnósticos secundarios
Sobrepeso (IMC 28.4) — CIE-10: E66.09
Síndrome de perimenopausia — CIE-10: N95.1
"Esencial" vs. "secundaria": HTA esencial (primaria) es la que no tiene una causa identificable. HTA secundaria tiene causa: enfermedad renal, hiperaldosteronismo, etc. En la primera consulta, sin estudios, "esencial" es la hipótesis correcta — no un diagnóstico definitivo.
Los diagnósticos secundarios importan: sobrepeso y perimenopausia son comorbilidades que influyen en el manejo. No registrarlos es un expediente incompleto.
Diagnósticos diferenciales a descartar
1. HTA secundaria a enfermedad renal (solicitar función renal + EGO). 2. HTA secundaria a hiperaldosteronismo primario (si refractaria a tratamiento). 3. Síndrome de apnea obstructiva del sueño como factor contribuyente (interrogar en próxima consulta).
Listar los diferenciales que se descartan activamente protege al médico si el diagnóstico cambia en el futuro. No es indecisión — es metodología clínica documentada.
Plan farmacológico
| Medicamento | Dosis | Vía | Frecuencia | Duración |
|---|
| Amlodipino | 5 mg | Oral | Cada 24 horas (por la mañana) | Tratamiento crónico — reevaluar en 4 semanas |
Amlodipino y no enalapril (que usa la madre): ante alergia a penicilina no hay contraindicación para IECA, pero el antecedente de alergia documentado lleva al médico a elegir calcioantagonista de inicio para evitar el riesgo de angioedema asociado a IECA en caso de alergia cruzada atípica. El razonamiento debe ser trazable en el expediente si algún día se cuestiona la elección.
Medidas no farmacológicas
1. Dieta DASH (reducción de sodio <2.3 g/día, aumento de potasio). 2. Actividad física aeróbica 30 min/día, 5 días/semana (inicio gradual). 3. Reducción de peso objetivo: 3–5 kg en 3 meses. 4. Manejo de estrés laboral: técnicas de respiración o derivación a psicología si persiste.
Estudios solicitados
Biometría hemática completa, glucosa en ayuno, perfil lipídico completo, creatinina sérica, ácido úrico, EGO, ECG de 12 derivaciones, radiografía de tórax PA. Motivo: evaluación de daño a órgano blanco y factores de riesgo cardiovascular asociados.
Registrar el motivo de los estudios ("evaluación de daño a órgano blanco") es una práctica que pocos médicos aplican pero que es clínicamente correcta: deja claro que los estudios no son rutinarios sino razonados.
Próxima cita / criterios de regreso antesControl en 4 semanas con resultados de laboratorio y ECG.
Regresar antes si: cefalea intensa repentina ("la peor de mi vida"), visión borrosa, dolor en el pecho, debilidad o entumecimiento en cara o extremidades, dificultad para hablar.
Los criterios de regreso antes son signos de alarma de urgencia hipertensiva. Registrarlos protege al médico si el paciente tiene un evento antes de la cita: queda documentado que fue instruido a consultar ante esos síntomas.
Médico / Cédula / Fecha y horaDr. Carlos Mendoza Reyes · Cédula SSP 9823456
[firma autógrafa]
10 de mayo de 2025 · 10:35 h
Fecha completa + hora. La NOM exige ambas. Una nota con fecha pero sin hora puede generar dudas sobre la cronología en casos donde el tiempo de atención es relevante (urgencias, complicaciones intraoperatorias).
Los 4 errores de llenado más comunes — con este mismo caso
Error 1 — Alergia registrada en el cuerpo del texto, no al inicio. Si el médico de urgencias que atiende a esta paciente en el futuro ve primero "HTA esencial" y tiene que llegar al tercer párrafo para encontrar "alergia a penicilina", el expediente cumple la NOM pero falla clínicamente. La solución práctica: campo de alergias al inicio, en rojo, antes de los antecedentes.
Error 2 — "Fondo de ojo: normal" sin haberlo realizado. Registrar un hallazgo que no se exploró es falsificación de expediente. La forma correcta: "Fondo de ojo: no realizado en esta consulta. Se programa para próxima cita." Eso es honestidad clínica documentada.
Error 3 — Plan de tratamiento sin dosis ni duración. "Amlodipino 1 pastilla al día" no es un plan farmacológico — es una instrucción verbal transcrita. El expediente debe decir "5 mg vía oral cada 24 horas". Si hay una sobredosis o un efecto adverso, la dosis registrada es el primer punto de referencia legal.
Error 4 — Sin criterios de regreso antes de la cita. El médico verbalmente siempre los da. El problema es que si no están escritos y el paciente tiene una urgencia hipertensiva 10 días después y no regresó al consultorio, la defensa del médico es mucho más débil.
Lo que diferencia un expediente sólido de uno que te complica ante CONAMED
No es el volumen de información — es la trazabilidad del razonamiento clínico. Un expediente sólido permite a cualquier médico que lo lea después reconstruir por qué se tomó cada decisión: por qué ese medicamento y no otro, por qué esa dosis, por qué esos estudios y no otros.
La regla práctica: si alguien que no conoce al paciente lee tu expediente y puede entender completamente el caso sin preguntarte nada, lo hiciste bien. Si necesita llamarte para entender por qué elegiste ese tratamiento, hay un vacío documental.
Preguntas frecuentes
¿Puedo usar este ejemplo directamente en mi consultorio?
Este es un caso ficticio con fines educativos — no se puede usar directamente. Lo que puedes hacer es descargar el formato Word editable que acompaña esta guía y usarlo como base, adaptándolo a tu especialidad y consultorio. El formato ya incluye todas las secciones con instrucciones de llenado.
¿Es obligatorio tomar la TA en ambos brazos?
En la evaluación inicial de un paciente hipertenso, sí se recomienda medir en ambos brazos para detectar asimetría significativa (>15 mmHg) que podría indicar enfermedad arterial periférica. En las consultas de seguimiento, puede medirse en el brazo con cifras más altas. La Sociedad Mexicana de Cardiología lo incluye en sus guías de práctica clínica.
¿Qué pasa si el médico no realiza el fondo de ojo en la primera consulta?
No es una infracción inmediata si se documenta que está pendiente y se programa. Lo que sí puede generar problemas es registrarlo como "normal" sin haberlo realizado. La forma correcta: "Fondo de ojo: diferido, se programa para próxima consulta." Eso documenta que el médico lo contempló y planificó su realización.
¿El expediente puede usarse como evidencia en un juicio?
Sí. El expediente clínico es un documento médico-legal y puede presentarse como evidencia en procedimientos ante CONAMED, tribunales civiles o penales. Un expediente bien elaborado es la mejor defensa del médico. Uno incompleto, con tachaduras o campos vacíos, puede convertirse en el principal argumento en su contra.
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Equipo Editorial hclin.info
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