Historia Clínica de Traumatología y Ortopedia: Guía de Exploración
Aviso: Contenido educativo para traumatólogos, ortopedistas, médicos generales y estudiantes de medicina en México. Las pruebas especiales y clasificaciones presentadas son orientativas — el diagnóstico definitivo requiere evaluación clínica e imagenológica completa por un especialista. Ante sospecha de fractura o lesión ligamentaria significativa, inmovilizar y referir. Actualizado: mayo 2026.
En concreto: la historia clínica de traumatología y ortopedia se organiza en torno a tres síntomas cardinales que no tienen la misma jerarquía en otras especialidades — el dolor musculoesquelético (con su semiología específica), la deformidad (adquirida vs congénita, reciente vs antigua) y la alteración funcional (limitación de rango de movimiento, incapacidad para la marcha). A estos se suma la exploración neurovascular distal a cualquier lesión — que puede ser la diferencia entre conservar o perder una extremidad.
La traumatología y ortopedia es la especialidad con mayor volumen de quejas ante CONAMED relacionadas con complicaciones postquirúrgicas y manejo conservador inadecuado. La mayoría de esos casos tienen un denominador común: la exploración neurovascular distal no fue documentada antes del tratamiento. Un síndrome compartimental no diagnosticado a tiempo puede llevar a fasciotomía de urgencia o incluso a amputación. La historia clínica que documenta el estado neurovascular en el momento de la evaluación es el primer escudo legal del ortopedista.
📋 Formato Word — Historia Clínica de Traumatología y Ortopedia
Exploración neurovascular · Escala Daniels · Rango de movimiento articular · Pruebas especiales · Cumple NOM-004
- Semiología del dolor musculoesquelético con escala EVA
- Exploración neurovascular distal por extremidad
- Tabla de rango de movimiento articular con valores normales
- Escala de Daniels para fuerza muscular documentada
- Clasificación de Gustilo-Anderson para fracturas expuestas
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Semiología del dolor musculoesquelético — las preguntas que orientan el diagnóstico
En traumatología, el dolor es el síntoma universal pero su semiología es específica. Estas son las características que deben documentarse siempre porque cada una orienta a un tipo de patología diferente:
| Característica | Hallazgo y su orientación diagnóstica |
|---|---|
| Forma de inicio | Súbito con mecanismo traumático: fractura, luxación, rotura ligamentaria. Insidioso sin traumatismo: patología degenerativa, tumoral, infecciosa. Con el esfuerzo repetitivo: tendinopatía, fractura por estrés. |
| Localización | Local exacta (dedo señalando): lesión específica, más probable fractura o lesión articular. Difuso en región: mialgia, miositis, síndrome miofascial. Irradiado en dermatoma: compresión radicular — lumbociática, cervicobraquialgia. |
| Ritmo del dolor | Mecánico (con el movimiento, mejora con reposo): artrosis, lesión ligamentaria, fractura. Inflamatorio (en reposo, nocturno, mejora con movimiento): artritis, espondilitis, infección. Continuo sin ritmo: tumor óseo hasta descartar. |
| Relación con la actividad | Al inicio del ejercicio que mejora al continuar: tendinopatía crónica. Al final del ejercicio: fractura por estrés inicial. Durante toda la actividad: lesión estructural establecida. |
| Factores que lo alivian | Reposo y hielo: inflamación aguda. Calor y movimiento suave: rigidez inflamatoria (artritis). Antiinflamatorios: distingue poco — la mayoría mejora con AINE. |
| Síntomas asociados | Crepitación: artrosis, rotura de menisco, rotura tendinosa. Bloqueo articular: cuerpo libre intraarticular, lesión meniscal. Inestabilidad subjetiva: laxitud ligamentaria, lesión del LCA. Parestesias: compresión nerviosa radicular o periférica. |
Escala de Daniels — fuerza muscular documentada
La escala de Daniels (o MRC modificada para ortopedia) es el estándar para documentar la fuerza muscular en traumatología, neurología y rehabilitación. Se evalúa siempre comparando ambos lados:
0
Ausencia total
Sin contracción muscular visible ni palpable.
Parálisis
1
Destello
Contracción visible o palpable, sin movimiento.
Mínima
2
Activo sin gravedad
Movimiento completo eliminando la gravedad (en plano horizontal).
Muy débil
3
Contra gravedad
Movimiento completo contra la gravedad sin resistencia adicional.
Débil
4
Contra resistencia parcial
Movimiento completo contra resistencia moderada del examinador.
Buena
5
Normal
Movimiento completo contra resistencia máxima. Igual al lado contralateral.
Normal
Cómo documentarlo en el expediente: registrar por grupos musculares y extremidades. Ejemplo: "Fuerza muscular miembro superior derecho: deltoides 5/5, bíceps 5/5, tríceps 4/5, extensores muñeca 4/5. Miembro superior izquierdo: 5/5 en todos los grupos." La asimetría es el hallazgo más relevante.
Pruebas especiales por articulación — sensibilidad y especificidad
Las pruebas especiales son maniobras clínicas que evalúan estructuras específicas de cada articulación. La tabla siguiente incluye las más usadas en la práctica con sus valores diagnósticos:
Rodilla — las más usadas en consulta de ortopedia ▼
| Prueba | Qué evalúa | Técnica simplificada | Positivo indica |
|---|---|---|---|
| Lachman | Ligamento cruzado anterior (LCA) | Rodilla a 20–30° flexión. Fémur fijo, tibia se desplaza hacia anterior. Más sensible que cajón anterior. | Rotura del LCA. Sensibilidad ~85%, especificidad ~94% |
| Cajón anterior | LCA | Rodilla a 90° flexión. Tibia se desplaza hacia anterior respecto al fémur. | Rotura del LCA — menos sensible que Lachman en agudo |
| McMurray | Meniscos | Rodilla en máxima flexión, rotación interna y externa mientras se extiende. Clic + dolor = positivo. | Lesión meniscal. Especificidad alta (~97%), sensibilidad moderada (~53%) |
| Apley (compresión) | Meniscos | Decúbito prono, rodilla 90°. Compresión axial + rotación. Dolor = lesión meniscal. Sin compresión = ligamentario. | Distingue lesión meniscal de ligamentaria |
| Varo/valgo en 0° y 30° | Ligamentos colaterales | Estrés en varo (LCL) y valgo (LCM) con rodilla en extensión y 30° flexión. | Apertura en 30° = lesión del colateral evaluado. Apertura en 0° = lesión grave con posible LCA/LCP |
💡 El derrame articular de rodilla (hemartrosis) en las primeras horas post-traumatismo sugiere lesión del LCA, fractura intraarticular o rotura de la cápsula. El derrame que aparece 12–24h después sugiere lesión meniscal o sinovitis reactiva.
Hombro — diagnóstico diferencial del dolor ▼
| Prueba | Qué evalúa | Técnica | Positivo indica |
|---|---|---|---|
| Neer | Síndrome de pinzamiento subacromial | Estabilizar escápula. Elevar pasivamente el brazo en flexión con codo extendido. Dolor a 70–120° = positivo. | Pinzamiento subacromial del manguito rotador |
| Hawkins-Kennedy | Pinzamiento subacromial | Codo y hombro a 90°. Rotación interna pasiva forzada. Alta sensibilidad para pinzamiento. | Pinzamiento. Sensibilidad ~79%, especificidad ~59% |
| Jobe (empty can) | Supraespinoso | Brazo a 90° abducción, 30° flexión horizontal, rotación interna (pulgar abajo). Resistencia hacia abajo. | Lesión del supraespinoso — alta especificidad |
| Velocidad (Speed) | Tendón del bíceps | Codo extendido, antebrazo supinado, hombro a 90° flexión. Resistencia hacia abajo. Dolor en corredera bicipital = positivo. | Tendinopatía bicipital |
| Aprehensión | Inestabilidad glenohumeral anterior | Abducción 90°, rotación externa máxima. Sensación de que el hombro va a salirse = positivo. | Inestabilidad anterior recurrente |
Columna cervical y lumbar — signos radiculares ▼
| Prueba | Estructura evaluada | Técnica | Positivo indica |
|---|---|---|---|
| Spurling (compresión cervical) | Raíz nerviosa cervical | Inclinar la cabeza hacia el lado afectado + compresión axial suave. Dolor/parestesia que irradia al brazo = positivo. | Compresión radicular cervical — alta especificidad (93%) |
| Lasègue (elevación pierna extendida) | Raíces L4-L5-S1 | Decúbito supino. Elevar pierna con rodilla extendida. Dolor ciático a <70° = positivo. | Hernia discal lumbar L4-S1. Sensibilidad alta (~91%), especificidad baja (~29%) |
| Bragard | Nervio ciático | Lasègue positivo → bajar levemente → dorsiflexión del pie. Si reaparece el dolor = Bragard positivo. | Mayor especificidad que Lasègue solo para hernia discal |
| Schober | Movilidad lumbar | Marca a nivel L5 y 10 cm arriba. En flexión máxima debe aumentar >5 cm. Si aumenta <4 cm = restricción. | Restricción de movilidad lumbar — relevante en espondilitis anquilosante |
⚠️ Síntomas de alarma en lumbalgia que requieren imagen urgente y evaluación neurológica: síndrome de cola de caballo (disfunción de esfínteres + anestesia en silla de montar), déficit neurológico progresivo, lumbalgia con fiebre y pérdida de peso (descartar espondilodiscitis o tumor), y lumbalgia en paciente con antecedente de cáncer.
Clasificación de Gustilo-Anderson — fracturas expuestas en urgencias
La clasificación de Gustilo-Anderson es el estándar mundial para comunicar la gravedad de una fractura expuesta y determinar la urgencia del tratamiento. Debe documentarse en la primera evaluación de urgencias — antes de cualquier irrigación o manipulación:
Tipo I
Herida limpia, <1 cm. El hueso perfora la piel desde adentro. Contaminación mínima. Sin aplastamiento.
Manejo: Desbridamiento + fijación. Cierre primario generalmente posible. Antibiótico 24–48h.
Manejo: Desbridamiento + fijación. Cierre primario generalmente posible. Antibiótico 24–48h.
Tipo II
Herida >1 cm. Tejido blando adecuado. Contaminación moderada. Sin aplastamiento severo.
Manejo: Desbridamiento + fijación. Cierre primario o diferido según condición. Antibiótico 48–72h.
Manejo: Desbridamiento + fijación. Cierre primario o diferido según condición. Antibiótico 48–72h.
Tipo IIIA
Herida grande con tejido blando adecuado para cubrir el hueso. Alta energía. Contaminación importante.
Manejo: Desbridamiento agresivo, fijación externa temporal. Cierre diferido o colgajo local. Antibiótico >72h.
Manejo: Desbridamiento agresivo, fijación externa temporal. Cierre diferido o colgajo local. Antibiótico >72h.
Tipo IIIB
Pérdida importante de tejido blando, hueso expuesto sin cobertura adecuada. Requiere colgajo para cobertura.
Manejo: Cirugía plástica para colgajo. Fijación externa. Alto riesgo de infección y osteomielitis.
Manejo: Cirugía plástica para colgajo. Fijación externa. Alto riesgo de infección y osteomielitis.
Tipo IIIC
Lesión vascular mayor que requiere reparación para la viabilidad de la extremidad. Independientemente del estado de los tejidos blandos.
Manejo: Urgencia vascular. Revascularización en <6h. Tasa de amputación significativa sin cirugía vascular inmediata. Pronóstico reservado para la extremidad.
Manejo: Urgencia vascular. Revascularización en <6h. Tasa de amputación significativa sin cirugía vascular inmediata. Pronóstico reservado para la extremidad.
⚠️ La regla de las "6 P" en síndrome compartimental agudo: Pain (dolor desproporcionado), Pressure (sensación de presión), Paresthesia, Paralysis, Pallor, Pulselessness (ausencia de pulso — signo tardío). El síndrome compartimental es urgencia quirúrgica — la fasciotomía debe realizarse antes de que aparezca la parálisis y la ausencia de pulso, que son signos tardíos de daño irreversible.
Exploración neurovascular distal — lo que nunca puede omitirse
En cualquier lesión de extremidades, la exploración neurovascular distal es obligatoria y debe documentarse antes y después de cualquier maniobra terapéutica (reducción, inmovilización, tracción). El expediente que no documenta este dato queda en posición indefendible si aparece una complicación vascular o neurológica posterior:
| Extremidad | Pulso a evaluar | Nervio a evaluar | Texto normal para expediente |
|---|---|---|---|
| Miembro superior | Radial y cubital (Allen test) | Mediano (oponencia del pulgar), cubital (abducción 5° dedo), radial (extensión muñeca) | "Pulso radial y cubital presentes bilaterales. Sensibilidad conservada en territorios mediano, cubital y radial. Fuerza en grupos distales 5/5." |
| Miembro inferior | Femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio | Ciático poplíteo externo (dorsiflexión del pie), tibial (flexión plantar, sensibilidad planta) | "Pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios palpables bilaterales. Sensibilidad conservada en dorso y planta del pie. Dorsiflexión y flexión plantar 5/5." |
| Post-yeso o fijación externa | Pulso distal al yeso/fijador | Sensibilidad en dedos distales | "Post-inmovilización: llenado capilar <2 segundos. Sensibilidad conservada en pulpejos. Movimiento activo de dedos conservado. Sin dolor al estiramiento pasivo de los músculos distales." |
Rango de movimiento articular — valores normales de referencia
| Articulación | Movimiento | Rango normal (grados) | Instrumento |
|---|---|---|---|
| Hombro | Flexión | 0–180° | Goniómetro |
| Abducción | 0–180° | ||
| Rotación externa (RE) | 0–90° | ||
| Rotación interna (RI) | 0–70° | ||
| Codo | Flexión | 0–145° | Goniómetro |
| Extensión | 0° (completa) | ||
| Muñeca | Flexión palmar | 0–80° | Goniómetro |
| Extensión dorsal | 0–70° | ||
| Desviación radial/cubital | 0–20° / 0–30° | ||
| Cadera | Flexión | 0–120° | Goniómetro |
| Abducción | 0–45° | ||
| RE / RI | 0–45° / 0–45° | ||
| Rodilla | Flexión | 0–135° | Goniómetro |
| Extensión | 0° (completa, –5° = hiperextensión normal) | ||
| Tobillo | Dorsiflexión | 0–20° | Goniómetro |
| Flexión plantar | 0–50° | ||
| Inversión/Eversión | 0–35° / 0–15° |
Centros de traumatología y ortopedia de referencia en México
Hospitales especializados por región
🏥 IMSS — Hospitales de Traumatología nacionales
El IMSS tiene tres hospitales de traumatología y ortopedia de alta especialidad: Magdalena de las Salinas (CDMX), Victorio de la Fuente Narváez (CDMX) y Lomas Verdes (Estado de México). Son los centros de mayor volumen quirúrgico ortopédico del país. El Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología certifica a los especialistas y publica directorio público.
Busca: "IMSS traumatología Magdalena de las Salinas", "Victorio de la Fuente Narváez ortopedia", "CMOT certificación"
📍 Ciudad de México
Además de los IMSS, el Hospital General de México tiene traumatología de segundo nivel. Para fracturas de alta energía y politraumatismo, el Hospital de Trauma del ISSSTE atiende a derechohabientes. En el sector privado, el ABC Medical Center y Médica Sur tienen cirugía ortopédica artroscópica de alto nivel. La AMECRA (artroscopía y reconstrucción articular) tiene directorio de especialistas.
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📍 Guadalajara, Jalisco
El Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde tiene trauma de alta energía. El IMSS UMAE Jalisco tiene ortopedia de tercer nivel. El Hospital Country 2000 tiene artroscopía y cirugía de rodilla. La Sociedad Jalisciense de Ortopedia tiene directorio de especialistas certificados. Para politraumatismo, el Hospital General de Occidente es la referencia regional.
Busca: "ortopedista Guadalajara certificado", "artroscopia GDL", "fractura cadera Jalisco"
📍 Monterrey, Nuevo León
El Hospital Universitario UANL tiene ortopedia y trauma de alta complejidad. El Hospital Metropolitano tiene cirugía de rodilla y hombro. Christus Muguerza tiene cirugía articular de reemplazo. El CMNN IMSS tiene UMAE de ortopedia. Para deportistas, la Clínica de Medicina Deportiva UANL es referencia regional del noreste.
Busca: "traumatólogo Monterrey", "cirugía LCA Nuevo León", "reemplazo rodilla MTY"
Preguntas frecuentes sobre la historia clínica de traumatología
¿Cuándo una lumbalgia necesita imagen urgente?
Las señales de alarma (red flags) que indican imagen urgente en lumbalgia son: disfunción de esfínteres (retención o incontinencia urinaria o fecal) con dolor lumbar — síndrome de cola de caballo; déficit neurológico progresivo (parálisis o paresia que avanza en horas); lumbalgia con fiebre y pérdida de peso sin causa explicada — descartar espondilodiscitis o tumor; antecedente de cáncer con lumbalgia nueva; trauma significativo de alta energía; y lumbalgia en paciente mayor de 50 años con osteoporosis conocida. La lumbalgia mecánica sin estas señales de alarma generalmente no requiere imagen en las primeras 4–6 semanas.
¿Qué diferencia hay entre esguince, luxación y fractura?
El esguince es una lesión ligamentaria — los huesos no se desplazan. Grados: I (elongación sin rotura, estable), II (rotura parcial, algo inestable), III (rotura completa, inestable). La luxación es el desplazamiento completo y mantenido de las superficies articulares — los huesos ya no están en contacto. La fractura es la discontinuidad del hueso. Pueden coexistir: una fractura-luxación es la combinación de ambas y generalmente es una urgencia ortopédica. En la exploración clínica, el orden de gravedad creciente es esguince-fractura-luxación-fractura-luxación.
¿Toda fractura necesita cirugía?
No. La gran mayoría de las fracturas se tratan de forma conservadora con inmovilización (yeso, férula, bota). La indicación quirúrgica depende de: el tipo y localización de la fractura, el desplazamiento, la afectación de superficies articulares, la edad y actividad del paciente, y las comorbilidades. Fracturas que generalmente requieren cirugía: fractura de cadera en el anciano (la mortalidad con tratamiento conservador es alta), fracturas intraarticulares desplazadas, fracturas con lesión neurovascular, y fracturas expuestas Gustilo III. Fracturas que generalmente no requieren cirugía: costillas sin volet, clavícula no desplazada, radio distal con alineación aceptable en el anciano.
¿A qué edad se recomienda el reemplazo de rodilla o cadera?
La indicación de reemplazo articular no es por edad sino por grado de incapacidad y agotamiento de otras opciones. Los criterios principales son: artrosis grado IV (pérdida completa del cartílago en imagen), dolor que no responde a tratamiento conservador (AINE, fisioterapia, infiltraciones), y limitación funcional significativa que afecta las actividades de la vida diaria. La guía clínica del IMSS recomienda considerar el reemplazo cuando el dolor es persistente (>6 meses) con tratamiento adecuado y hay cambios radiológicos avanzados. La edad promedio de reemplazo en México es alrededor de 65–70 años, aunque puede realizarse antes en casos justificados.
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