Exploración física en historia clínica: Descarga de formato
La mayoría de los errores médico-legales relacionados con la exploración física no ocurren porque el médico no sabe explorar — ocurren porque no documentó lo que encontró. Un campo de exploración vacío en el expediente no significa "normal": significa que no se exploró. Esta guía cubre las cuatro técnicas, los hallazgos normales por aparato listos para registrar, los valores de referencia por grupo de edad, y los hallazgos que requieren acción inmediata.
Las cuatro técnicas de la exploración clínica
Toda exploración física, independientemente del aparato o sistema que se evalúe, utiliza alguna combinación de estas cuatro técnicas. Conocerlas con precisión es la diferencia entre una exploración sistemática y una superficial.
- General: estado de conciencia, postura, marcha, expresión facial
- Local: coloración de piel y mucosas, forma, simetría, movimientos
- Requiere: buena iluminación, exposición adecuada del área
- Superficial: yemas de los dedos juntos, presión leve — detecta sensibilidad y temperatura
- Profunda: palma de la mano, mayor presión — detecta masas y visceromegalias
- Bimanual: ambas manos en cara anterior y posterior — riñones, útero
- Sonoridad: tejido lleno de aire (pulmón normal)
- Matidez: tejido sólido (hígado, músculo, consolidación pulmonar)
- Timpanismo: víscera hueca con gas (estómago, intestino)
- Hipersonoridad: atrapamiento aéreo (enfisema, neumotórax)
- Cardiaca: focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral
- Pulmonar: murmullo vesicular y ruidos sobreañadidos
- Abdominal: ruidos hidroaéreos (4 cuadrantes, 30-60 seg c/u)
- Vascular: soplos carotídeos, renales, femorales
Signos vitales — valores de referencia por grupo de edad
Los signos vitales son el primer dato objetivo de la exploración. Interpretarlos requiere conocer los valores de referencia según la edad — los parámetros del adulto no aplican en pediatría.
*En adultos mayores frágiles con hipotensión ortostática, los objetivos de TA pueden diferir según comorbilidades. Verificar con guías de práctica clínica vigentes de hipertensión en el anciano.
Calculadora de índices clínicos de la exploración
IMC, índice tabáquico y frecuencia cardiaca máxima
Tres cálculos que se realizan en la exploración física de consulta general.
Hallazgos normales por aparato — listos para copiar al expediente
El mayor problema de la exploración documentada no es la técnica — es el tiempo. Esta sección presenta los hallazgos normales estándar por aparato en lenguaje clínico, listos para usar como texto base en el expediente. El médico debe personalizar lo que no coincida con su hallazgo real.
✓ Normal: "Paciente alerta, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Cooperador, sin datos de dificultad respiratoria. Buen estado de higiene y aliño. Constitución mesomórfica. Marcha conservada."
✓ Normal: "Piel normocrómica, normohidratada, normotérmica, sin lesiones activas, sin petequias, equimosis ni eritema. Mucosas orales húmedas y rosadas. Lechos ungueales con llenado capilar menor de 2 segundos."
| Hallazgo | Posible significado clínico | Acción |
|---|---|---|
| Ictericia (esclerótica amarilla) | Hiperbilirrubinemia — patología hepática, hemólisis, obstrucción biliar | Solicitar bilirrubinas, PFH |
| Cianosis central (labios, lengua) | Hipoxemia significativa (SpO₂ <85% generalmente) | Urgencia — oxigenoterapia, evaluar causa |
| Cianosis periférica (dedos) | Vasoconstricción, insuficiencia cardiaca, exposición al frío | Evaluar contexto — no siempre urgente |
| Palidez de mucosas | Anemia — verificar con BHC | Solicitar BHC, reticulocitos |
| Petequias generalizadas | Trombocitopenia, vasculitis, coagulopatía | Urgencia si <20,000 plaquetas |
| Llenado capilar >3 segundos | Mala perfusión periférica — choque, deshidratación | Evaluar estado hemodinámico completo |
✓ Normal: "Cráneo normocéfalo, sin deformidades ni masas palpables. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. Conjuntivas rosadas, sin ictericia. Pabellones auriculares sin alteraciones. Otoscopia sin tapones ni membranas timpánicas alteradas. Fosas nasales permeables, sin secreciones. Orofaringe sin eritema, amígdalas sin hipertrofia ni exudados. Mucosa oral húmeda."
✓ Normal: "Cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables, sin ingurgitación yugular. Tiroides no visible, no palpable o de tamaño normal sin nódulos. Pulsos carotídeos presentes, simétricos, sin soplos a la auscultación."
| Hallazgo | Orientación diagnóstica |
|---|---|
| Adenomegalias cervicales >1 cm, duras, fijas | Linfoma, metástasis — derivar a oncología / hematología |
| Adenomegalias blandas, dolorosas | Infección local o sistémica — buscar foco infeccioso |
| Ingurgitación yugular bilateral | Insuficiencia cardiaca derecha, taponamiento cardiaco |
| Soplo carotídeo | Estenosis carotídea — solicitar eco-Doppler carotídeo |
| Bocio difuso sin nódulos | Enfermedad de Graves, tiroiditis — solicitar TSH, T4L |
| Nódulo tiroideo palpable | Requiere eco tiroides + TSH; si >1 cm o duro, punción aspiración |
✓ Normal: "Tórax normolíneo, simétrico, sin deformidades. Expansión torácica simétrica. Sin uso de músculos accesorios de la respiración. Sin circulación colateral visible."
✓ Normal: "Campos pulmonares con adecuada entrada de aire bilateral, sin estertores, sin sibilancias, sin roncus. Murmullo vesicular presente y simétrico en todos los campos."
| Ruido sobreañadido | Descripción | Orientación |
|---|---|---|
| Estertores crepitantes | Como frotar cabello entre los dedos cerca del oído. Al final de la inspiración. | Edema pulmonar, fibrosis, neumonía inicial |
| Sibilancias | Silbido agudo, espiración > inspiración | Broncoespasmo — asma, EPOC en exacerbación |
| Roncus | Sonido grave, como ronquido. Cambia con la tos. | Secreciones en vías aéreas — bronquitis, neumonía |
| Estridor | Sonido agudo en inspiración, se escucha sin estetoscopio | Obstrucción de vía aérea alta — laringitis, cuerpo extraño |
| Roce pleural | Como frotar cuero, no cambia con la tos, persiste en apnea | Pleuritis — infección, cáncer, embolia |
| Silencio auscultatorio | Ausencia de murmullo en un campo | Neumotórax, derrame pleural, atelectasia — urgencia |
✓ Normal: "Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, sin soplos audibles, sin S3, sin S4. Frecuencia cardiaca regular."
Los focos de auscultación cardiaca son: aórtico (2° espacio intercostal derecho), pulmonar (2° espacio intercostal izquierdo), tricuspídeo (borde esternal izquierdo bajo), mitral (5° espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular — ápex).
| Hallazgo | Significado | Acción |
|---|---|---|
| Soplo sistólico grado I–II/VI, sin irradiación | Puede ser funcional (anemia, fiebre, embarazo) | Correlacionar con clínica; ecocardiograma si persiste |
| Soplo sistólico grado III/VI o más | Estenosis aórtica, insuficiencia mitral | Derivar a cardiología, ecocardiograma |
| Soplo diastólico (cualquier grado) | Siempre patológico — estenosis mitral, insuficiencia aórtica | Derivar a cardiología urgente |
| S3 (tercer ruido) | Sobrecarga de volumen — insuficiencia cardiaca izquierda | Evaluar función cardiaca: BNP, ecocardiograma |
| S4 (cuarto ruido) | Rigidez ventricular — HTA crónica, miocardiopatía hipertrófica | Evaluar función diastólica |
| Ritmo irregular | Fibrilación auricular, extrasístoles | ECG urgente |
✓ Normal: "Abdomen globoso por panículo adiposo, blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Sin visceromegalias palpables. Ruidos hidroaéreos presentes en los cuatro cuadrantes. Sin masas palpables. Sin signos de irritación peritoneal."
✓ Normal: "Extremidades superiores e inferiores sin deformidades articulares, sin edema. Pulsos radiales, femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedianos presentes y simétricos, de adecuada amplitud. Llenado capilar menor de 2 segundos bilateral. Sin varices evidentes."
| Clasificación del edema | Descripción | Orientación |
|---|---|---|
| +1 (leve) | Depresión apenas visible, se recupera rápidamente | Insuficiencia venosa, postura, calor |
| +2 (moderado) | Depresión notable, se recupera en ~15 segundos | ICC, nefropatía, hipoalbuminemia |
| +3 (marcado) | Depresión profunda, se recupera en 30–60 segundos | ICC descompensada, síndrome nefrótico |
| +4 (severo) | Depresión muy profunda, persiste >2 minutos, edema hasta muslo | ICC severa, cirrosis con hipoalbuminemia grave |
✓ Normal: "Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Lenguaje fluido y coherente. Pares craneales íntegros. Fuerza muscular conservada y simétrica en las cuatro extremidades. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Coordinación sin alteraciones. Marcha sin alteraciones."
Hallazgos que requieren acción inmediata — diagrama de decisión
Estos hallazgos en la exploración física requieren acción antes de continuar con el resto de la consulta, independientemente del motivo de consulta inicial:
Señales de urgencia en la exploración física
Cómo documentar la exploración en el expediente — el estándar correcto
La documentación de la exploración física tiene dos reglas que se aplican sin excepción:
Regla 1 — Nunca dejar un campo vacío. "Sin alteraciones" o "dentro de parámetros normales" es un hallazgo documentado. Un campo vacío no es — se interpreta como que ese aparato o sistema no fue explorado. Desde el punto de vista legal, lo que no está documentado, no ocurrió.
Regla 2 — Registrar los hallazgos negativos relevantes. Si un paciente con dolor abdominal no tiene signo de Blumberg positivo, escribir "signo de Blumberg negativo" tiene más valor que dejarlo sin mencionar. Documenta que se buscó activamente y no se encontró.
Preguntas frecuentes
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