Historia Clínica Geriátrica: Guía de Valoración Integral (VGI)
Aviso: Contenido educativo para geriatras, médicos de familia, médicos internistas y profesionales de la salud que atienden adultos mayores en México. Las escalas presentadas son herramientas de tamizaje, no instrumentos diagnósticos autónomos. El diagnóstico clínico requiere evaluación presencial completa. Actualizado: mayo 2026 · Basado en NOM-004-SSA3-2012 y la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA3-2012 para atención del adulto mayor.
En concreto: la historia clínica geriátrica no es una historia clínica general aplicada a un paciente mayor. Tiene su propio marco estructural — la Valoración Geriátrica Integral (VGI) — que evalúa cuatro dominios que no existen en otras especialidades: el funcional, el cognitivo, el afectivo y el social. Sin estos cuatro dominios, la historia clínica del adulto mayor está incompleta, independientemente de cuántas patologías estén bien documentadas.
México tiene más de 15 millones de personas mayores de 60 años, y esa cifra se duplicará para 2050 según el CONAPO. La mayoría de los adultos mayores con deterioro funcional o cognitivo significativo consultan primero al médico general o al médico familiar — no al geriatra. El médico que sabe usar las escalas básicas de valoración geriátrica puede identificar problemas que de otro modo pasan inadvertidos durante años.
📋 Formato Word — Historia Clínica Geriátrica con Valoración Integral
Índice de Barthel · Cuestionario de Pfeiffer · Escala de Yesavage · Lawton-Brody · Síndromes geriátricos · Cumple NOM-031
Los 4 dominios de la Valoración Geriátrica Integral (VGI)
Índice de Barthel completo con puntuación y clasificación
Cuestionario de Pfeiffer y escala de Yesavage integrados
Escala de Lawton-Brody para actividades instrumentales
Sección de síndromes geriátricos con criterios diagnósticos
Los 4 dominios de la Valoración Geriátrica Integral
La VGI es el marco estructural de la historia clínica geriátrica. Cada dominio aporta información que los demás no capturan — y la interacción entre dominios es la que determina el plan de atención:
Dominio Clínico
Lo que se evalúa además de la historia médica estándar:
Polifarmacia y revisión de interacciones — paciente con ≥5 medicamentos
Dolor crónico — escala EVA adaptada para adultos mayores
Caídas previas — número, circunstancias y lesiones en el último año
Estado nutricional — MNA (Mini Nutritional Assessment)
Incontinencia urinaria — tipo, frecuencia e impacto en la calidad de vida
Úlceras por presión — escala de Braden para riesgo
Evalúa la capacidad del adulto mayor para vivir de forma independiente:
ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria) — Índice de Barthel o Katz
AIVD (Actividades Instrumentales) — Escala de Lawton-Brody
Movilidad y riesgo de caída — prueba Timed Up and Go
Fuerza de prensión — indicador de sarcopenia
Ayudas técnicas usadas (andador, bastón, silla de ruedas)
Dominio Cognitivo y Afectivo
Evalúa la función mental y el estado de ánimo:
Cognición — Cuestionario de Pfeiffer o MMSE
Depresión — Escala de Yesavage (versión corta 15 ítems)
Delirium — identificación de episodios agudos de confusión
Ansiedad — frecuentemente subdiagnosticada en el adulto mayor
Insomnio — tipo, duración y medicación usada
Dominio Social
Evalúa el contexto social que determina la viabilidad del plan de atención:
Red de apoyo — ¿con quién vive? ¿quién es el cuidador primario?
Carga del cuidador — Escala de Zarit (detecta sobrecarga)
Condiciones del domicilio — barreras arquitectónicas, riesgo de caída en casa
Situación económica — acceso a medicamentos y cuidados
Sospecha de maltrato o abandono — preguntar directamente
Índice de Barthel — calculadora interactiva de dependencia funcional
El Índice de Barthel evalúa la capacidad del paciente para realizar 10 actividades básicas de la vida diaria. Es la escala funcional más usada en geriatría a nivel mundial. Puntuación máxima: 100 (independiente). Un punto de corte de 60 separa dependencia leve-moderada de dependencia severa:
Índice de Barthel — 10 actividades básicas
1. Alimentación
2. Baño
3. Vestido
4. Aseo personal
5. Deposición (continencia fecal)
6. Micción (continencia urinaria)
7. Uso del retrete
8. Traslado sillón-cama
9. Deambulación
10. Subir escaleras
Selecciona una opción en cada actividad para calcular el índice.
Cuestionario de Pfeiffer — tamizaje cognitivo en 10 preguntas
El Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer es el tamizaje cognitivo más rápido y práctico para la consulta de primer nivel. Se aplica en menos de 3 minutos y evalúa orientación, memoria remota y cálculo. El número de errores determina el resultado:
Cuestionario de Pfeiffer — 10 preguntas
Marcar CORRECTO o ERROR en cada respuesta del paciente. Permitir 1 error adicional si el paciente no fue a la escuela; descontar 1 error si tiene estudios universitarios.
1
¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año)
2
¿Qué día de la semana es hoy?
3
¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
4
¿Cuál es su número de teléfono? (o dirección si no tiene)
5
¿Cuántos años tiene?
6
¿Cuándo nació? (mes y año)
7
¿Quién es el presidente de México actualmente?
8
¿Quién fue el presidente anterior?
9
¿Cuál es el apellido de su madre? (nombre de soltera)
10
Reste de 3 en 3 desde 20 (20, 17, 14, 11, 8, 5, 2)
Marca cada respuesta para ver el resultado.
Escala de Yesavage — tamizaje de depresión geriátrica
La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS, Geriatric Depression Scale) es el instrumento de tamizaje de depresión más validado en adultos mayores. Se prefiere sobre otras escalas de depresión porque evita los síntomas somáticos que en el anciano pueden deberse a enfermedad física y no a depresión. La versión corta de 15 ítems es la recomendada para la consulta de primer nivel — se aplica en menos de 5 minutos:
Puntuación
Interpretación
Acción clínica
0 – 5 puntos
Normal — sin depresión
Continuar seguimiento habitual. Repetir en próxima VGI.
6 – 9 puntos
Probable depresión leve
Evaluación más detallada. Intervención psicosocial. Considerar tratamiento si los síntomas persisten más de 2 semanas.
10 – 15 puntos
Depresión establecida
Tratamiento indicado. Preguntar directamente por ideación suicida. Valorar derivación a psiquiatría si hay riesgo.
Las 15 preguntas de la versión corta se responden con Sí o No. Se puntúa 1 punto por cada respuesta que indica depresión: respuesta Sí en preguntas 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14 y 15; respuesta No en preguntas 1, 5, 7, 11 y 13. Punto de corte diagnóstico: ≥6 puntos orienta a probable depresión y justifica evaluación más completa.
💡 El adulto mayor con depresión frecuentemente no reporta tristeza como síntoma principal — consulta por insomnio, anorexia, pérdida de peso, fatiga o múltiples quejas somáticas sin causa orgánica. La Yesavage captura estos síntomas mejor que las escalas diseñadas para adultos jóvenes. Aplicarla rutinariamente en toda primera consulta geriátrica reduce el subdiagnóstico de depresión que en México afecta a más del 30% de los adultos mayores de 70 años.
Los síndromes geriátricos son condiciones clínicas frecuentes en el adulto mayor que no encajan en el modelo clásico de una sola enfermedad con un solo órgano afectado. Tienen causas múltiples, impacto funcional importante y raramente los reporta el paciente espontáneamente — hay que buscarlos activamente:
1. Fragilidad — el síndrome central de la geriatría ▼
La fragilidad es un estado de vulnerabilidad fisiológica que resulta de la disminución de las reservas y la resistencia al estrés. El fenotipo de Fried define fragilidad con ≥3 de 5 criterios:
Pérdida de peso involuntaria: >4.5 kg o >5% del peso corporal en el último año
Agotamiento: autoreportado ("todo me cuesta esfuerzo" o "no tengo ganas de nada")
Debilidad muscular: fuerza de prensión reducida ajustada por sexo e IMC
Lentitud en la marcha: velocidad <0.8 m/s en prueba de 4 metros
Baja actividad física: <383 kcal/semana en hombres, <270 kcal/semana en mujeres
1–2 criterios = prefrágil (reversible con intervención). ≥3 criterios = frágil (riesgo alto de caídas, hospitalización y muerte).
💡 La prueba FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of weight) es una alternativa más rápida para tamizaje en consulta de primer nivel, con preguntas en menos de 2 minutos.
2. Caídas — el síndrome con mayor morbimortalidad ▼
Las caídas son la primera causa de muerte accidental en adultos mayores. Una caída seguida de fractura de cadera tiene mortalidad del 20–30% en el primer año. La pregunta mínima en toda consulta geriátrica es: "¿Ha tenido alguna caída en el último año?"
La Prueba Timed Up and Go (TUG) evalúa el riesgo de caída en menos de 1 minuto: el paciente se levanta de la silla sin ayuda de los brazos, camina 3 metros, da la vuelta y regresa a sentarse. Normal: <12 segundos. >20 segundos = alto riesgo de caída.
Factores de riesgo a documentar: caída previa (el mejor predictor), miedo a caer, polifarmacia (>4 medicamentos), hipotensión ortostática, deterioro cognitivo, alteraciones visuales, entorno domiciliario peligroso.
⚠️ Los benzodiacepinas, hipnóticos, antihipertensivos y antidepresivos triciclícos son los medicamentos con mayor asociación a caídas en el adulto mayor. La revisión de la medicación es parte obligatoria de la evaluación del riesgo de caída.
3. Delirium — el síndrome más subestimado en hospitalización ▼
El delirium es un síndrome de alteración aguda de la atención y la conciencia, de instauración rápida y fluctuación a lo largo del día. Afecta al 14–56% de los adultos mayores hospitalizados. La mitad de los casos no se diagnostican porque se confunden con demencia o depresión.
El Método de Evaluación de Confusión (CAM) permite diagnosticarlo con 4 criterios:
Inicio agudo y fluctuación: cambio brusco del estado mental que fluctúa durante el día
Inatención: dificultad para concentrarse o seguir una conversación
Pensamiento desorganizado: discurso incoherente o ilógico
Alteración del nivel de conciencia: somnoliento, agitado o estuporoso
El diagnóstico de delirium requiere criterios 1+2 + 3 o 4. Buscar y tratar la causa subyacente: infección, medicamentos, dolor no controlado, retención urinaria, hipoxia, alteraciones metabólicas.
4. Polifarmacia — el problema iatrogénico más frecuente ▼
La polifarmacia se define como el uso simultáneo de 5 o más medicamentos. En México, el adulto mayor promedio toma entre 5 y 9 medicamentos. Más del 40% de los adultos mayores con polifarmacia tiene al menos una interacción medicamentosa clínicamente relevante.
Los criterios de Beers (American Geriatrics Society) y los criterios STOPP/START listan medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores. Los más relevantes en México:
Benzodiacepinas: riesgo de caídas, deterioro cognitivo, dependencia
Antihistamínicos de 1ª generación (clorfenamina, difenhidramina): efecto anticolinérgico — confusión, retención urinaria, estreñimiento
AINE crónicos: sangrado gastrointestinal, nefrotoxicidad, retención de líquidos
Digoxina >0.125 mg/día: riesgo de toxicidad digitálica en riñón envejecido
Antipsicóticos en demencia: riesgo de eventos cerebrovasculares y mortalidad
💡 La "deprescripción" — reducir o suspender medicamentos que ya no tienen indicación o cuyo riesgo supera el beneficio — es una intervención activa en geriatría. En cada consulta revisar: ¿este medicamento sigue siendo necesario para este paciente?
5. Sarcopenia y desnutrición — el eje de la funcionalidad ▼
La sarcopenia es la pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con el envejecimiento. En México afecta a más del 10% de los adultos mayores de 70 años. La herramienta de tamizaje más accesible en consulta es el SARC-F (5 preguntas sobre fuerza, ayuda para caminar, levantarse de la silla, subir escaleras y caídas). Puntuación ≥4 = sospecha de sarcopenia.
La desnutrición y la sarcopenia se potencian mutuamente: el paciente desnutrido pierde masa muscular, lo que reduce su actividad, lo que lleva a mayor pérdida de masa muscular. Este círculo vicioso aumenta el riesgo de fragilidad, caídas y dependencia.
El Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) es el tamizaje nutricional validado para adultos mayores en consulta. Puntuación ≤11 indica riesgo de desnutrición y obliga a evaluación nutricional completa.
Recursos de geriatría en México por región
Centros especializados y recursos por ciudad
🏥 Nacional — Instituto Nacional de Geriatría (INGER)
El INGER en Tlalpan, CDMX, es el centro de referencia nacional en geriatría e investigación del envejecimiento. Ofrece consulta externa especializada, hospitalización geriátrica y programas de evaluación geriátrica integral. La Sociedad Mexicana de Geriatría y Gerontología certifica a los especialistas y tiene directorio nacional actualizado.
El CMN Siglo XXI IMSS tiene geriatría de tercer nivel. El Hospital General de México tiene el Servicio de Geriatría. El ISSSTE tiene programa de adulto mayor en sus clínicas. Para el sector privado, Médica Sur y ABC Medical Center tienen geriatría. El DIF CDMX tiene Centros de Atención al Adulto Mayor con valoración geriátrica integral gratuita.
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📍 Guadalajara, Jalisco
El Hospital Civil de Guadalajara tiene geriatría. La UdeG tiene maestría en gerontología con clínica de adulto mayor. El DIF Jalisco tiene programa integral para adultos mayores con valoración funcional. El IMSS en Jalisco tiene médicos gerontólogos en UMAE. La Sociedad de Geriatría de Jalisco lista especialistas certificados.
El Hospital Universitario UANL tiene geriatría. El CMNN IMSS tiene programa de adulto mayor. El DIF NL tiene Centros de Atención Integral para Adultos Mayores (CIAM) con valoración funcional. El INAPAM tiene delegaciones en Monterrey con programas de prevención del deterioro funcional. Clínicas privadas: Christus Muguerza tiene geriatría.
Preguntas frecuentes sobre la historia clínica geriátrica
¿A partir de qué edad se recomienda hacer una valoración geriátrica integral?
La Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA3-2012 para la atención del adulto mayor establece que toda persona de 60 años o más que acuda a servicios de salud debe recibir atención integral que incluya la valoración de su estado funcional. En la práctica, la VGI completa está especialmente indicada en mayores de 75 años, en pacientes con múltiples enfermedades crónicas, en personas con dependencia funcional incipiente y en quienes van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores o quimioterapia.
¿Demencia y delirium son lo mismo?
No, aunque pueden coexistir. La demencia es un deterioro cognitivo crónico y progresivo de instauración gradual (meses a años) — la memoria y otras funciones se pierden lentamente. El delirium es un síndrome agudo de instauración en horas o días, fluctúa durante el día y siempre tiene una causa precipitante (infección, medicamentos, dolor). El dato más discriminatorio es el tiempo de inicio: gradual = probable demencia; agudo y fluctuante = probable delirium. El paciente con demencia tiene mayor riesgo de delirium ante cualquier enfermedad aguda.
¿Qué es el maltrato al adulto mayor y cómo identificarlo?
El maltrato al adulto mayor incluye abuso físico, psicológico, sexual, económico y negligencia. Según la OMS, afecta al 15–20% de los adultos mayores que viven en comunidad. Señales de alerta: lesiones en distintos estadios de cicatrización, explicaciones incongruentes con el mecanismo de lesión, miedo al cuidador, malnutrición sin causa médica, ropa inapropiada para la temporada, el cuidador habla por el paciente e impide que esté a solas con el médico. En México, los casos se pueden reportar al DIF municipal o al Ministerio Público. La Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (LDPAM) protege contra el maltrato y la discriminación.
¿La depresión en el adulto mayor se trata diferente que en el adulto joven?
Sí, con diferencias importantes. El adulto mayor con depresión frecuentemente no reporta tristeza como síntoma principal — predominan la anorexia, el insomnio, las quejas somáticas y el retraimiento social. El riesgo de ideación suicida es mayor que en adultos jóvenes y debe preguntarse directamente. En cuanto al tratamiento, los ISRS son la primera línea pero con precauciones: el escitalopram y la sertralina tienen mejor perfil de seguridad en adultos mayores. Los tricíclicos están generalmente contraindicados por efectos anticolinérgicos. La psicoterapia cognitivo-conductual tiene evidencia sólida como complemento al tratamiento farmacológico.
📥 Formato Word — Historia Clínica Geriátrica con VGI
Estructura NOM-004, calculadoras clínicas y documentación correcta
Equipo Editorial hclin.infoGuías educativas sobre documentación clínica en México · Basadas en NOM-004-SSA3-2012, NOM-031-SSA3-2012, Índice de Barthel, Cuestionario de Pfeiffer, Escala de Yesavage y criterios de la Sociedad Mexicana de Geriatría · Actualizado: mayo 2026
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