Historia Clínica de Cardiología: Guía de Factores de Riesgo, NYHA y Exploración
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en México — responsables de más del 20% de las defunciones totales según el INEGI 2023. Sin embargo, la mayoría de los eventos cardiovasculares mayores (infarto, AVC) son prevenibles si se identifican y tratan los factores de riesgo a tiempo. La historia clínica cardiológica bien elaborada es precisamente la herramienta de detección más poderosa que existe.
- Sección de factores de riesgo cardiovascular con 10 variables documentadas
- Semiología del dolor torácico con tabla de diagnóstico diferencial
- Clasificación funcional NYHA con criterios documentados
- Exploración cardiovascular con hallazgos normales preescritos
- Tabla de estudios complementarios con valores de referencia cardiológicos
Los 10 factores de riesgo cardiovascular que deben documentarse siempre
El perfil de riesgo cardiovascular es la primera sección que cualquier cardiólogo busca en la historia clínica. Estos son los factores establecidos con mayor nivel de evidencia — su documentación completa es lo que permite estratificar el riesgo y tomar decisiones terapéuticas:
| Factor de riesgo | Qué documentar | Por qué importa clínicamente |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | Cifras habituales de TA, tiempo de evolución, medicación actual, control logrado | Factor de riesgo más prevalente. TA >130/80 mmHg sostenida multiplica el riesgo de IAM y AVC. |
| Tabaquismo | Activo / exfumador / nunca. Si activo: cigarros/día × años = índice tabáquico | Duplica el riesgo de ECV. El riesgo de exfumador baja al nivel de no fumador a los 10 años de abstinencia. |
| Dislipidemia | Último perfil lipídico con valores: LDL, HDL, triglicéridos, colesterol total | LDL es el objetivo terapéutico principal. Meta varía según riesgo: <70 mg/dL en riesgo muy alto. |
| Diabetes mellitus | Tipo (1/2), tiempo de evolución, HbA1c más reciente, medicación | DM equivale en riesgo a enfermedad coronaria establecida. HbA1c >7% se asocia a mayor riesgo CV. |
| Obesidad | Peso, talla, IMC, circunferencia abdominal | La obesidad abdominal (cintura >90 cm en hombres, >80 cm en mujeres) es el componente del síndrome metabólico con mayor impacto. |
| Sedentarismo | Minutos de actividad física/semana, tipo de actividad | 150 min/semana de actividad aeróbica moderada reduce el riesgo cardiovascular en 30–35%. |
| Antecedentes familiares | Familiar de 1° grado con ECV antes de los 55 años (hombre) o 65 años (mujer) | Antecedente familiar precoz de ECV es factor de riesgo independiente que amplifica el efecto de los demás. |
| Enfermedad cardiovascular previa | IAM previo, AVC, angina, ICP, CABG, enfermedad arterial periférica | ECV establecida es el factor de riesgo más potente — ubica al paciente en riesgo muy alto y cambia las metas terapéuticas. |
| Insuficiencia renal crónica | TFGe, albuminuria, estadio ERC | ERC estadio G3b-G5 es equivalente de riesgo CV. Modifica la selección de medicamentos cardiovasculares. |
| Estrés psicosocial / depresión | Estrés laboral, aislamiento social, diagnóstico previo de depresión | Factor de riesgo emergente reconocido por la AHA/ACC 2022. La depresión aumenta mortalidad post-IAM en 2–3 veces. |
Los 5 síntomas cardinales de la cardiología — semiología completa
Estos son los síntomas que el cardiólogo interroga de forma sistemática en toda consulta. Cada uno tiene una semiología específica que orienta el diagnóstico diferencial:
- Anginoso: opresivo, retroesternal, irradia a brazo izq. o mandíbula, 2–10 min, mejora con reposo o nitratos
- Pleurítico: punzante, lateral, empeora con inspiración — pericarditis, TEP
- Desgarrante: inicio súbito intenso, irradia a dorso — disección aórtica, urgencia
- Quemante epigástrico: puede simular anginoso — descartar SICA antes de tratar como ERGE
- De esfuerzo: progresiva con el ejercicio — IC, valvulopatía, EPOC
- Ortopnea: al acostarse, mejora con almohadas — IC izquierda
- Paroxística nocturna: despierta al paciente 2–3 h después de acostarse — IC
- En reposo: NYHA IV — urgencia
- Inicio y fin súbito: TSV, FA de inicio — inicio brusco sugiere reentrada
- Irregulares: extrasístoles ("saltos"), FA crónica
- Con síncope: arritmia grave hasta demostrar lo contrario — ECG urgente
- Palpitaciones + dolor torácico: SICA o disección — urgencia
- Vasovagal: precedido de náuseas, sudoración, en situaciones emocionales — benigno
- De esfuerzo: durante el ejercicio — estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, arritmia
- Sin pródromos: arritmia hasta demostrar lo contrario
- Con traumatismo: caída por pérdida brusca de tono — mayor riesgo que el síncope con aura
- Bilateral, vespertino, blando: IC derecha, insuficiencia venosa crónica
- Unilateral, doloroso, caliente: TVP — urgencia (ecodoppler)
- Generalizado (anasarca): IC severa, síndrome nefrótico, cirrosis
- Matutino periorbitario: más nefrótico que cardiaco
Clasificación funcional NYHA — cómo documentarla correctamente
La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) es el estándar universal para documentar la capacidad funcional del paciente cardiológico. Orienta el tratamiento, el pronóstico y los criterios de referencia a tercer nivel. Debe registrarse en cada consulta de seguimiento:
Cómo documentarla en el expediente: "Clase funcional NYHA II — refiere disnea al subir un piso de escaleras rápido, sin síntomas en reposo ni con actividades básicas de la vida diaria." Ese nivel de detalle es lo que permite al siguiente médico que vea al paciente saber exactamente cuál era el punto de partida.
Calculadora de riesgo cardiovascular orientativa
Estimación del riesgo cardiovascular a 10 años
Basado en los factores de riesgo principales. Esta estimación es orientativa — el cálculo preciso requiere el score de Framingham o ASCVD con laboratorios del paciente. No aplica en pacientes con ECV establecida (ya son riesgo muy alto).
Exploración cardiovascular — hallazgos para documentar en el expediente
En cardiología, los signos vitales tienen especificidades que van más allá del registro rutinario:
- TA en ambos brazos: diferencia >15 mmHg sugiere estenosis de subclavia o disección aórtica.
- FC y ritmo: taquicardia sinusal sostenida (>100 lpm en reposo) requiere evaluación de causa. Ritmo irregular = ECG.
- Pulso paradójico: descenso de TA >10 mmHg en inspiración — taponamiento cardiaco, EPOC severo.
- SpO₂: <95% en reposo requiere evaluación. Desaturación con el esfuerzo que no se recupera en <3 min es anormal.
La presión venosa yugular (PVY) se evalúa con el paciente a 45° de inclinación. El nivel de ingurgitación visible sobre la clavícula estima la presión en la aurícula derecha:
Normal: la vena yugular no se ve o apenas es visible a 45°. Ingurgitación >3 cm sobre el ángulo de Lewis (unión esternal) es anormal. La ingurgitación bilateral con edema periférico y disnea forma la triada clásica de insuficiencia cardiaca derecha descompensada.
Los focos de auscultación: aórtico (2° EIC derecho), pulmonar (2° EIC izquierdo), tricuspídeo (borde esternal izquierdo bajo), mitral (5° EIC izquierdo, línea medioclavicular).
R1 y R2 son los ruidos normales. R1 = cierre mitral/tricuspídeo (inicio de sístole). R2 = cierre aórtico/pulmonar (inicio de diástole). El desdoblamiento de R2 que aumenta con la inspiración es normal — desdoblamiento fijo sugiere CIA.
R3 (tercer ruido): galope protodiastólico — sobrecarga de volumen, IC izquierda. Puede ser normal en menores de 30 años.
R4 (cuarto ruido): galope telediastólico — rigidez ventricular, HTA crónica, miocardiopatía hipertrófica.
En cardiología la evaluación de pulsos periféricos no es opcional — es parte de la exploración estándar. Evaluar y documentar: radiales, carotídeos, femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedianos. Siempre comparar ambos lados.
Pulso parvus et tardus (pequeño y retrasado) en carótidas sugiere estenosis aórtica severa — hallazgo de alto valor diagnóstico. Pulso saltón (gran amplitud) sugiere insuficiencia aórtica o fiebre alta. Ausencia de pulso femoral con HTA en extremidades superiores sugiere coartación de aorta.
El índice tobillo-brazo (ITB) = TA sistólica tobillo / TA sistólica brazo. Normal: 0.9–1.3. <0.9 sugiere enfermedad arterial periférica y multiplica por 3 el riesgo cardiovascular.
Estudios complementarios cardiológicos — qué solicitar y cuándo
| Estudio | Indicación principal | Valor de referencia clave | ¿Urgente? |
|---|---|---|---|
| ECG de 12 derivaciones | Todo paciente con dolor torácico, palpitaciones, síncope o disnea de inicio reciente | Ritmo sinusal, FC 60–100, PR 120–200 ms, QRS <120 ms, QTc <450 ms | Sí — siempre primero en el algoritmo |
| Troponinas (TnI o TnT de alta sensibilidad) | Dolor torácico con sospecha de SICA | Troponina T hs: <14 ng/L. Elevación + dinámica confirma IAM | Urgente — decisión terapéutica en <1 hora |
| BNP / NT-proBNP | Disnea aguda — distinguir causa cardiaca de pulmonar | BNP <100 pg/mL: IC poco probable. >500 pg/mL: IC probable | Urgente en disnea aguda |
| Ecocardiograma transtorácico | Evaluación estructural y funcional del corazón | FEVI normal: 55–70%. FEVI <40%: IC con FE reducida | No urgente salvo sospecha de taponamiento |
| Perfil lipídico en ayuno | Todo paciente con riesgo cardiovascular. Objetivo: LDL según riesgo | LDL <100 mg/dL (riesgo alto); <70 mg/dL (muy alto); <55 mg/dL (extremo) | No urgente |
| HbA1c | Paciente diabético o con sospecha de DM en riesgo CV | Normal <5.7%. Prediabetes 5.7–6.4%. DM ≥6.5%. Meta en DM con ECV: <7% | No urgente |
| Holter 24 horas | Palpitaciones o síncope sin diagnóstico en ECG de reposo | Evaluación de arritmias durante actividad cotidiana | No urgente — coordinar con el paciente |
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