Historia Clínica por Especialidad: Formatos de historia clínica en México
Guías educativas completas sobre elaboración de historias clínicas en México según NOM-004-SSA3-2012
¿Qué es la Historia Clínica?
La historia clínica es el documento médico fundamental que registra de forma estructurada la información completa del paciente: datos de identificación, antecedentes heredofamiliares y personales, motivo de consulta, evolución del padecimiento, exploración física, resultados de estudios, diagnósticos y plan terapéutico.
Su correcta elaboración es obligatoria en México según la NOM-004-SSA3-2012 y cumple funciones clínicas (orientar diagnóstico y tratamiento), legales (respaldo profesional), administrativas (facturación, auditorías) y educativas (formación de personal médico).
Cada especialidad médica adapta la estructura básica con campos específicos según su área de práctica. A continuación encontrarás guías detalladas por especialidad.
Guías de Historia Clínica por Especialidad
Historia Clínica General
Estructura completa con todos los apartados obligatorios: ficha de identificación, antecedentes, padecimiento actual, exploración física, diagnóstico y tratamiento según normativa oficial.
Ver guía completa →Historia Clínica Pediátrica
Campos específicos para pacientes menores de edad: desarrollo psicomotor, percentiles de crecimiento, esquema de vacunación, antecedentes perinatales y alimentación según edad.
Ver formato pediátrico →Historia Clínica Psicológica
Evaluación del estado mental, genograma familiar, motivo de consulta psicológico, pruebas psicométricas aplicadas, diagnóstico psicológico y plan de intervención terapéutica.
Ver formato psicológico →Historia Clínica de Fisioterapia
Valoración funcional completa: rangos de movimiento articular, fuerza muscular, balance, coordinación, marcha, pruebas especiales ortopédicas y plan de rehabilitación.
Ver formato fisioterapia →Exploración Física
Técnicas de examen físico por sistemas: inspección, palpación, percusión y auscultación. Incluye signos vitales, somatometría y hallazgos normales y patológicos por aparato.
Ver guía de exploración →Historia Clínica Dermatológica
Descripción detallada de lesiones cutáneas (morfología, distribución, color, tamaño), antecedentes de exposición solar, uso de cosméticos, fototipo de piel según clasificación Fitzpatrick.
Ver formato dermatológico →Ficha de Identificación
Datos personales completos del paciente: nombre sin abreviaturas, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación, domicilio, teléfono y contacto de emergencia.
Ver formato de ficha →Antecedentes Andrológicos
Historia clínica específica para pacientes masculinos: desarrollo puberal, inicio de vida sexual activa, antecedentes de ITS, problemas prostáticos, evaluación de fertilidad.
Ver antecedentes masculinos →Expediente Clínico
Diferencias entre historia clínica y expediente clínico completo. Gestión documental, tiempo de conservación, acceso legal, confidencialidad y normativa NOM-004 vigente.
Ver guía del expediente →Historia Clínica Ejemplo
Casos prácticos completos ilustrativos con ejemplos reales de llenado correcto por especialidad. Incluye formato completo desde identificación hasta plan terapéutico.
Ver ejemplos prácticos →Normativa Oficial en México (NOM-004-SSA3-2012)
La elaboración, integración y manejo del expediente clínico están regulados por la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, de observancia obligatoria para todo establecimiento de atención médica en el país (público, privado, social).
Requisitos básicos de la normativa:
- Contenido mínimo: identificación del paciente, motivo de consulta, evolución del padecimiento, exploración física, estudios complementarios, diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
- Validez legal: cada registro debe incluir fecha completa, hora, nombre del médico, cédula profesional y firma autógrafa (o electrónica certificada en sistemas digitales).
- Conservación: mínimo 5 años después de la última atención. En pediatría se recomienda hasta mayoría de edad más 5 años adicionales.
- Confidencialidad: información protegida por secreto profesional. Acceso restringido a personal médico directamente involucrado en la atención.
- Propiedad: el expediente pertenece a la institución de salud, pero el paciente tiene derecho constitucional a solicitar copia completa.
Preguntas Frecuentes
¿Qué diferencia hay entre historia clínica y expediente clínico?
La historia clínica es el documento que se elabora en la primera consulta del paciente, recopilando toda su información inicial. El expediente clínico es el conjunto completo de documentos generados durante toda la relación médico-paciente: historia clínica inicial, notas de evolución, estudios de laboratorio, reportes de imagen, interconsultas, consentimientos informados y cualquier otro documento relacionado.
¿Es obligatorio llevar historia clínica en consultorios privados?
Sí, la NOM-004-SSA3-2012 es de observancia obligatoria para todo establecimiento de atención médica en México, incluyendo consultorios privados de cualquier especialidad. El incumplimiento puede generar sanciones administrativas y responsabilidad legal ante controversias con pacientes.
¿Puedo usar formato digital o debe ser en papel?
Ambos formatos son legalmente válidos. El expediente clínico electrónico requiere firma electrónica avanzada certificada, respaldos periódicos automáticos y medidas de seguridad informática. El expediente en papel requiere almacenamiento físico seguro, protección contra deterioro y sistema de archivo que permita localización rápida.
¿Cuánto tiempo debo conservar las historias clínicas?
La NOM-004 establece mínimo 5 años después de la última atención registrada. En pacientes pediátricos, muchos expertos recomiendan conservar hasta que el paciente cumpla mayoría de edad más 5 años adicionales. Algunos estados tienen regulaciones más estrictas; verifica tu normativa local.
¿Los estudiantes de medicina deben elaborar historias clínicas?
Sí, la elaboración correcta de historias clínicas es una competencia clínica obligatoria en todos los programas de formación médica en México. Dominar esta habilidad es requisito para aprobar rotaciones clínicas hospitalarias y es evaluada en exámenes profesionales nacionales.
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