Historia Clínica: Descarga formatos por Especialidad 2025
La historia clínica es el documento médico fundamental que registra de forma ordenada la información del paciente: datos personales, antecedentes de salud, síntomas actuales, hallazgos de exploración física, diagnósticos y tratamientos. Su correcta elaboración es obligatoria en México según la NOM-004-SSA3-2012 y constituye tanto un instrumento clínico como un documento legal de respaldo profesional.
En esta guía encontrarás la estructura completa de una historia clínica, variantes por especialidad médica, normativa oficial vigente, y recursos para profesionales de la salud en formación y práctica activa.
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Ver Formatos Disponibles ↓¿Qué es la Historia Clínica?
La historia clínica es el registro estructurado que documenta la relación médico-paciente desde el primer contacto. A diferencia de notas médicas informales, este documento estandarizado garantiza que no se omita información crítica para el diagnóstico y tratamiento adecuados.
Sus funciones principales incluyen:
- Clínica: orienta el razonamiento diagnóstico, documenta evolución del paciente y facilita decisiones terapéuticas basadas en evidencia completa.
- Legal: respalda actuaciones médicas ante posibles controversias, siendo el documento con mayor peso probatorio en litigios médico-legales.
- Administrativa: permite facturación de servicios, auditorías de calidad, estadísticas epidemiológicas y gestión hospitalaria.
- Educativa: herramienta fundamental en formación de estudiantes de medicina, enfermería y especialidades médicas.
- Investigación: fuente de datos para estudios clínicos, seguimiento de cohortes y protocolos de investigación.
Estructura Completa de la Historia Clínica
Una historia clínica completa según normativa mexicana debe incluir estas secciones obligatorias:
1. Ficha de Identificación
Concentra datos personales que permiten identificar inequívocamente al paciente: nombre completo sin abreviaturas, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación, domicilio actual, teléfono de contacto y persona responsable en caso de emergencia. Esta información es crítica para localización de pacientes y notificación a familiares cuando sea necesario.
Para formato específico y ejemplos de llenado correcto, consulta nuestra guía de ficha de identificación.
2. Motivo de Consulta
Descripción breve del síntoma o problema principal que llevó al paciente a buscar atención médica. Se registra preferentemente con las palabras textuales del paciente para capturar su percepción del problema. Ejemplos: "dolor de estómago intenso desde ayer", "tos con flemas desde hace 5 días".
3. Padecimiento Actual (Historia de la Enfermedad Actual)
Narrativa cronológica detallada desde el inicio de síntomas hasta el momento de consulta. Debe incluir características específicas mediante interrogatorio dirigido: localización exacta, intensidad (escala 1-10), duración, factores agravantes o atenuantes, síntomas asociados, tratamientos previos intentados y su efectividad.
Esta sección requiere habilidades de entrevista clínica para extraer información precisa que oriente el diagnóstico diferencial. Un padecimiento actual bien elaborado frecuentemente sugiere el diagnóstico antes de la exploración física.
4. Antecedentes Heredofamiliares
Enfermedades presentes en familiares de primer y segundo grado (padres, hermanos, abuelos), especialmente aquellas con componente hereditario conocido: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías, cáncer de cualquier tipo, enfermedades psiquiátricas, malformaciones congénitas, enfermedades autoinmunes. Se documenta el parentesco específico, edad de diagnóstico cuando se conoce, y estado actual (vivo, fallecido, causa de muerte).
5. Antecedentes Personales No Patológicos
Hábitos y condiciones de vida que influyen directamente en salud:
- Alimentación: número de comidas diarias, tipo de dieta predominante, consumo de frutas/verduras.
- Actividad física: tipo, frecuencia, duración.
- Tabaquismo: cuantificado en cigarrillos/día y años fumando (índice tabáquico en paquetes-año).
- Alcoholismo: tipo de bebida, frecuencia, cantidad estimada.
- Drogas: tipo, vía de administración, frecuencia (información confidencial protegida).
- Vivienda: tipo de construcción, servicios sanitarios, hacinamiento, zoonosis (convivencia con animales).
- Esquema de vacunación: completo o incompleto según edad.
- Grupo sanguíneo y Rh: si se conocen.
6. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades previas del paciente (crónicas y agudas resueltas), cirugías realizadas con fechas aproximadas, hospitalizaciones previas con motivo, traumatismos importantes, transfusiones sanguíneas recibidas, alergias conocidas a medicamentos o alimentos (información crítica de seguridad), y medicamentos de uso crónico actual con dosis y frecuencia.
7. Antecedentes Gineco-Obstétricos
En pacientes femeninas en edad reproductiva o postmenopáusicas: edad de menarca (primera menstruación), características del ciclo menstrual (duración promedio, regularidad, cantidad), fecha de última menstruación (FUM), número de embarazos (gestas), partos, cesáreas, abortos, hijos vivos actuales, métodos anticonceptivos utilizados actualmente, fecha de último Papanicolaou, mastografías realizadas (en mayores de 40 años).
8. Antecedentes Andrológicos
En pacientes masculinos: edad de inicio puberal, edad de inicio de vida sexual activa, número de parejas sexuales (orientativo para riesgo de ITS), antecedentes de infecciones de transmisión sexual tratadas, problemas prostáticos, evaluación de fertilidad previa. Ver guía detallada de antecedentes andrológicos.
9. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Revisión sistemática de síntomas en cada sistema corporal para identificar problemas no mencionados espontáneamente por el paciente. Este interrogatorio dirigido frecuentemente revela síntomas clave que el paciente no consideró importantes. Sistemas a revisar: cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, nervioso, musculoesquelético, endocrino, dermatológico, órganos de los sentidos.
10. Exploración Física
Registro ordenado de hallazgos objetivos del examen físico completo. Inicia con signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, peso, talla), continúa con aspecto general, estado de conciencia y orientación, exploración de cabeza y cuello, tórax (inspección, palpación, percusión, auscultación cardiopulmonar), abdomen (inspección, auscultación, palpación, percusión), extremidades, y exploración neurológica básica.
Cada hallazgo anormal debe describirse con suficiente detalle para ser reproducible por otro examinador. Consulta nuestra guía completa de exploración física con técnicas específicas por sistema.
11. Resultados de Estudios Complementarios
Registro de análisis clínicos (biometría hemática completa, química sanguínea, perfil de lípidos, examen general de orina, etc.), estudios de imagen (radiografías, ultrasonidos, tomografías, resonancias), electrocardiograma y cualquier otra prueba diagnóstica realizada. Debe incluirse fecha de realización, valores obtenidos y rangos de referencia normales del laboratorio emisor.
12. Diagnóstico o Impresión Diagnóstica
Conclusión clínica basada en integración de toda la información recopilada. Puede clasificarse como:
- Diagnóstico presuntivo: cuando se requieren estudios adicionales para confirmación.
- Diagnóstico definitivo: cuando la evidencia clínica y paraclínica es concluyente.
- Diagnóstico diferencial: lista de posibles diagnósticos alternativos a descartar.
Se utiliza nomenclatura médica estándar, preferentemente con códigos CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión) para facilitar registros estadísticos, facturación y comunicación interdisciplinaria.
13. Plan de Tratamiento y Seguimiento
Indicaciones terapéuticas completas estructuradas en:
- Tratamiento farmacológico: medicamentos prescritos con nombre genérico (DCI), dosis específica, vía de administración, frecuencia horaria y duración total del tratamiento.
- Medidas no farmacológicas: recomendaciones sobre modificaciones dietéticas, actividad física, reposo, fisioterapia, terapia psicológica u otras intervenciones complementarias.
- Estudios adicionales: análisis de laboratorio, estudios de imagen o pruebas funcionales solicitados para completar evaluación diagnóstica.
- Interconsultas: referencias a especialistas cuando el caso lo amerite, especificando motivo de referencia.
- Seguimiento: fecha propuesta para revisión programada o criterios específicos para regresar antes en caso de empeoramiento (signos de alarma).
Formatos de Historia Clínica por Especialidad Médica
Aunque la estructura básica es universal, cada especialidad médica requiere secciones específicas adaptadas a su área de práctica:
| Especialidad | Campos específicos adicionales | Recurso |
|---|---|---|
| Medicina General | Interrogatorio por aparatos y sistemas completo, evaluación de factores de riesgo cardiovascular | Guía completa |
| Pediatría | Desarrollo psicomotor por área, percentiles (peso/talla/PC), esquema de vacunación detallado, antecedentes perinatales, alimentación según edad, desarrollo puberal en adolescentes | Ver formato |
| Psicología/Psiquiatría | Examen del estado mental (conciencia, orientación, memoria, juicio, pensamiento, afecto), genograma familiar, motivo de consulta psicológico, escalas de valoración psicométrica | Ver formato |
| Fisioterapia/Rehabilitación | Valoración funcional, rangos de movimiento articular (goniometría), fuerza muscular (escala de Daniels), postura, marcha, balance, coordinación, pruebas especiales ortopédicas | Ver formato |
| Dermatología | Descripción detallada de lesiones (morfología, distribución, color, tamaño, bordes), antecedentes de exposición solar acumulada, uso de cosméticos, fototipo de piel (Fitzpatrick) | Ver formato |
| Ginecología/Obstetricia | GESTA-PARA-ABORTOS detallado, FUM precisa, FPP calculada (Regel de Naegele), control prenatal trimestral, Papanicolaou, colposcopía, mastografía, ultrasonido obstétrico | Próximamente |
| Odontología | Odontograma completo, periodontograma, índice de higiene oral (O'Leary), índice de caries (CPOD/ceod), oclusión dental, ATM, plan de tratamiento por cuadrantes | Próximamente |
| Nutrición | Recordatorio de 24 horas, frecuencia de consumo de alimentos, historia dietética, valoración antropométrica (IMC, circunferencias, pliegues cutáneos), cálculo de requerimientos energéticos | Próximamente |
| Geriatría | Valoración geriátrica integral (VGI), evaluación funcional (Índice de Katz, Barthel, Lawton-Brody), evaluación cognitiva (Mini-Mental), riesgo de caídas, soporte social, síndromes geriátricos | Próximamente |
Nota: Todas las guías están basadas en normativa NOM-004-SSA3-2012 y prácticas clínicas estandarizadas en México y América Latina. Verifica requisitos específicos de tu institución.
Historia Clínica vs Expediente Clínico: Diferencias Clave
Estos términos frecuentemente se usan de manera intercambiable en lenguaje coloquial, pero tienen diferencias legales y operativas importantes:
Historia Clínica: documento único que se elabora en la primera consulta del paciente, recopilando toda su información de base: identificación completa, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física inicial, impresión diagnóstica inicial y plan de abordaje.
Expediente Clínico: conjunto documental completo que se genera durante toda la relación médico-paciente a lo largo del tiempo. Incluye la historia clínica inicial más todas las notas de evolución subsecuentes, reportes de laboratorio e imagen, notas de interconsulta, hojas de consentimiento informado, notas de enfermería, recetas médicas, certificados de incapacidad, y cualquier otro documento relacionado con la atención del paciente.
Para comprender mejor estas diferencias y la gestión documental completa, consulta nuestra guía del expediente clínico.
Normativa Oficial en México (NOM-004-SSA3-2012)
La elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico están regulados en México por la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, de observancia obligatoria para todo establecimiento de atención médica (público, privado, social).
Puntos clave de la normativa:
- Contenido mínimo obligatorio: datos suficientes para identificar al paciente, registro del motivo de consulta, evolución del padecimiento, hallazgos de exploración física, resultados de estudios de laboratorio/gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, tratamiento, evolución y estado actual.
- Propiedad legal: el expediente pertenece a la institución de salud que lo generó. Sin embargo, el paciente tiene derecho constitucional a solicitar y recibir copia completa en cualquier momento (artículo 16 bis Ley General de Salud).
- Tiempo de conservación: mínimo 5 años contados a partir de la fecha de la última atención. En pediatría se recomienda conservar hasta mayoría de edad más 5 años adicionales.
- Confidencialidad: información protegida por secreto profesional médico (artículos 36, 37 y 38 del Código de Ética Médica). Acceso restringido a personal de salud directamente involucrado en atención del paciente.
- Validez legal: cada registro debe incluir fecha completa (día/mes/año), hora, nombre completo del médico, cédula profesional y firma autógrafa. En sistemas electrónicos se requiere firma electrónica avanzada certificada.
- Correcciones: no se permite uso de corrector líquido. Los errores se corrigen trazando línea simple sobre texto erróneo (sin hacerlo ilegible), anotando corrección, fecha, hora y firma.
Fuente oficial: Consulta el texto completo de la norma en el Diario Oficial de la Federación o en el portal de la Comisión Federal de Mejora Regulatoria (COFEMER).
Software de Historia Clínica Electrónica: Digitalización de Consultorios
La transición hacia expedientes clínicos electrónicos (ECE) es inevitable en la práctica médica moderna. Estos sistemas ofrecen ventajas significativas en almacenamiento, búsqueda de información, respaldo automático y accesibilidad remota, aunque requieren inversión inicial y capacitación del personal.
Principales opciones en el mercado mexicano:
📊 Medilink - Especializado
Software diseñado para especialidades médicas con plantillas específicas por área. Compatible con dispositivos móviles para telemedicina.
Desde $399 MXN/mes
Información oficial →Nota: Antes de contratar cualquier software médico, verifica que cumpla con NOM-004-SSA3-2012 y ofrezca firma electrónica avanzada certificada ante el SAT. Solicita periodo de prueba gratuito para evaluar funcionalidad.
Recomendaciones para Elaboración Correcta
Una historia clínica bien documentada protege legalmente al médico y garantiza continuidad de atención al paciente:
- Completitud: si un apartado no aplica al caso, anota "sin datos patológicos" o "no aplica" en lugar de dejar espacios en blanco que generan dudas legales.
- Legibilidad: letra clara y legible si es manuscrita. En formato digital, revisa ortografía antes de guardar.
- Objetividad: distingue información subjetiva (lo que el paciente refiere) de objetiva (lo que observas). Usa frases como "el paciente refiere..." vs "a la exploración se encuentra...".
- Terminología médica: utiliza nomenclatura estándar. Evita abreviaturas ambiguas (ejemplo: usar "infarto agudo de miocardio" en lugar de "IAM" si no es universalmente claro en tu contexto).
- Firma y sello obligatorios: cada registro debe incluir nombre completo, cédula profesional y firma autógrafa o electrónica certificada.
📚 Recursos complementarios en este sitio:
- Historia clínica pediátrica - Campos específicos para pacientes menores de edad
- Historia clínica psicológica - Examen del estado mental y evaluación psicológica
- Historia clínica de fisioterapia - Valoración funcional y plan de rehabilitación
- Exploración física completa - Técnicas de examen físico por sistemas
- Ficha de identificación - Datos personales del paciente correctamente documentados
- Expediente clínico - Gestión documental completa del paciente
- Historia clínica ejemplo - Casos prácticos completos ilustrativos
