Historia clínica dermatológica: formato y ejemplo PDF
La historia clínica dermatológica es el documento que recoge de manera ordenada la información necesaria para valorar la salud de la piel, el cabello y las uñas de un paciente. Aunque forma parte de la historia clínica general, este modelo incluye apartados específicos de la especialidad de dermatología, orientados a detectar, describir y dar seguimiento a alteraciones cutáneas.
En esta página podrás descargar gratis el formato de historia clínica dermatológica en PDF y Word, adaptado a la práctica clínica y a los requisitos normativos en México.
Descarga del formato dermatológico
Ponemos a tu disposición las versiones más prácticas para estudiantes y profesionales:
Estos documentos están diseñados para ser utilizados en clínicas dermatológicas, hospitales, consultorios privados y prácticas universitarias.
¿Qué es la historia clínica dermatológica?
Se trata de un instrumento que, además de los datos generales y antecedentes médicos, incluye secciones enfocadas en la piel y sus anexos. Este documento permite al especialista registrar con precisión la localización, extensión, características y evolución de lesiones cutáneas, además de factores ambientales y personales que pueden influir en el padecimiento.
La historia clínica dermatológica debe llenarse de forma sistemática, evitando omisiones que dificulten la evaluación o seguimiento del paciente.
Apartados principales
Aunque puede variar de una institución a otra, lo habitual es que este formato incluya:
- Ficha de identificación: datos personales básicos del paciente.
- Motivo de consulta: razón principal por la que acude a valoración dermatológica.
- Antecedentes heredofamiliares: historial de enfermedades cutáneas en familiares cercanos.
- Antecedentes personales: hábitos de higiene, exposición solar, uso de cremas, medicamentos o cosméticos.
- Padecimiento actual: descripción de las lesiones cutáneas, tiempo de evolución, síntomas asociados como prurito o dolor, factores agravantes o atenuantes.
- Exploración dermatológica: localización, número, forma, color, tamaño y distribución de las lesiones.
- Estudios complementarios: biopsias, pruebas de laboratorio o imágenes clínicas.
- Diagnóstico presuntivo o definitivo: basado en la información recopilada.
- Plan terapéutico y seguimiento: registro general del tratamiento indicado y evolución en consultas posteriores.
Importancia de documentar la exploración dermatológica
La piel refleja no solo enfermedades propias del sistema tegumentario, sino también trastornos sistémicos. Una historia clínica dermatológica bien estructurada permite:
- Identificar de manera precisa la naturaleza de las lesiones.
- Establecer diagnósticos diferenciales entre múltiples patologías cutáneas.
- Dar seguimiento a la evolución clínica en consultas sucesivas.
- Integrar la información en el expediente clínico general, cumpliendo con los requisitos legales.
Normatividad en México
La NOM-004-SSA3-2012 establece que todo expediente clínico debe contener los datos suficientes para sustentar la atención del paciente. En el caso de dermatología, esto implica integrar información específica sobre el estado de la piel y documentar de forma detallada la exploración física cutánea.
Los expedientes electrónicos son válidos siempre que garanticen seguridad, confidencialidad y trazabilidad. El tiempo mínimo de conservación es de cinco años desde la última atención registrada.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia tiene con la historia clínica general?
La dermatológica incluye apartados específicos sobre lesiones cutáneas, hábitos de exposición solar, uso de cosméticos y otros factores ambientales.
¿Dónde puedo descargar el formato?
Aquí encontrarás versiones en PDF para imprimir y en Word para llenar digitalmente.
¿Sirve para fines académicos?
Sí, la plantilla de historia clínica dermatológica es utilizada en prácticas universitarias de medicina y en residencias de especialidad.
¿Incluye ejemplo de llenado?
El formato ofrece la estructura básica; cada institución puede completarlo según sus protocolos, evitando omitir información clave.
Importante
El material disponible tiene fines educativos y administrativos. No sustituye la valoración ni la atención proporcionada por un especialista en dermatología.